精细化护理对神经外科重症气管切开患者呼吸道护理效果及预后的作用

陈 倩 贾亚南 裴理辉 尹慧珍 柴宇霞

郑州大学第一附属医院 1)急诊外科 2)急诊内科 3 )急诊医学部，河南 郑州 450052

气管切开术是临床常用术式，广泛应用于重症监护病房中的重度颅脑损伤患者，通过气管切开术能够使患者呼吸道保持通畅，改善通气功能，使血氧饱和度提高等[1-2]。不过气管切开术是一种有创的操作，在围手术期可导致感染、管道堵塞等并发症发生[3-5]，对患者病情恢复、预后均造成严重影响，甚至导致患者病死，因此采取科学的护理进行干预，有效预防和解决相关影响因素，促进患者呼吸道护理效果及预后效果提高，具有关键意义。精细化护理是近年来新兴的护理模式，其通过将护理内容精细化、细致化，保证护理措施落到实处，全面提高护理质量[6-9]，其比传统护理更适应现代临床护理需求，不过目前相关报道较少，尚需进一步证实。本研究观察精细化护理对神经外科重症气管切开患者的呼吸道护理效果及预后的价值。

1 资料和方法

1.1一般资料择取2017-01—2017-12郑州大学第一附属医院神经外科收治的重症气管切开患者80例展开研究，采用双色球随机数字模式将患者均分观察组和对照组各40例。观察组男23例，女17例；年龄30～78(51.32±4.86)岁；脑梗死8例，颅内肿瘤4例，脑挫裂伤12例，脑出血16例；气管切开时间7～42(28.34±4.92)d；格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分3～8(5.84±1.27)分。对照组男22例，女18例；年龄32～76(51.29±5.14)岁；脑梗死7例，颅内肿瘤3例，脑挫裂伤11例，脑出血19例；气管切开时间6～40(27.85±4.61)d；GCS评分3～8(5.79±1.34)分。本次研究经医院伦理委员会批准，2组性别、年龄、疾病类型及气管切开时间等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2相关标准纳入标准[10-11]：(1)入选患者均符合气管切开手术指征。(2)患者均自愿接受治疗与护理，签署知情同意书；(3)患者入组前无感染情况；(4)临床资料完整，能够有效配合完成本次研究。排除标准：(1)精神疾病、认知功能障碍等无法配合者；(2)恶性肿瘤疾病患者；(3)重要脏器功能障碍者；(4)重度昏迷患者；(5)严重营养不良患者；(6)合并造血系统疾病者。

1.3方法对照组患者接受常规气管切开护理干预，主要包括监测生命体征、病情、呼吸通畅情况，给予患者人工叩背促进排痰，给予呼吸道护理、日常生活护理、皮肤护理、口腔护理等。观察组在对照组护理基础上加用精细化护理：(1)日常精细化护理：护理人员在患者入院后定期打扫病房，保持病房通风良好，定时使用消毒器消毒处理，并控制病房温湿度适宜，一般温度控制在21℃为佳，湿度控制在65%左右为佳。消毒每1 h进行1次，3次/d；地面卫生清洁2次/d；患者出院或死亡后立即对病房进行全面消毒清洁。同时护理人员严格控制探视情况，控制在每日0.5 h探视时间，探视人数不超过2人，在进入病房时需穿隔离衣、鞋套等，护理人员定期监测病房空气质量，对于使用呼吸机辅助呼吸的患者每周更换[12]。(2)营养精细化护理：护理人员根据患者病情给予胃肠营养，若患者无相关禁忌可采取头抬高40°或半坐卧位，使用持续泵入法进行营养泵入，采取40～80 mL/h的速度，在此期间密切检查患者胃潴留情况，根据胃潴留液对泵入速度进行调整，避免胃部因定量鼻饲过度膨胀而导致胃内容物反流于呼吸道，引发呼吸道感染[13-14]。(3)呼吸道精细化护理：护理人员通过可冲洗导管及气囊压力检测表控制患者气囊压力在25～30 cmH2O范围内[15-18]，每隔4 h检查1次，鼻饲前或交接班时需强化检测，以降低误吸率，避免气管黏膜损害，保证通气良好；同时定时吸引声门下分泌物，对于不易吸出的黏稠分泌物使用生理盐水稀释后吸出。(4)伤口及口腔精细化护理：护理人员在对患者伤口进行处理时需严格无菌操作，使用碘伏对患者切口处皮肤消毒，消毒1次/d，密切观察切口处感染、出血等情况，保持切口周围皮肤干燥清洁；同时使用适合的口腔护理液给予患者口腔护理，4次/d，若患者口腔分泌物、内呕吐物较多，可采取生理盐水冲洗并吸引，然后使用浸泡过口腔护理液的棉球进行擦拭，防止口腔黏膜损伤[19-20]。

1.4观察指标(1)观察2组患者护理后呼吸道感染、气道狭窄、导管堵塞、脱管发生情况，在体温>37.5 ℃、肺部湿性啰音及(或)实变体征、血白细胞≥10×109个/L和N>0.80、呼吸道分泌物增多且出现脓性痰或分泌物黏稠、支气管分泌物培养出真菌或病原菌几个项目之中，符合其中任意一项均评价为呼吸道感染[21]。(2)观察记录2组患者护理后住院时间、病死率及生活质量，生活质量采用ADL生活质量评价量表进行评分观察，包括躯体功能、心理健康、社会功能等项目，满分100分，分数越高说明患者生活质量越好[22]。

2 结果

2.12组并发症发生率对比观察组护理后呼吸道感染发生率显著低于对照组，并发症总发生率也明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.22组患者预后情况对比观察组患者住院时间比对照组明显更短，病死率显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.32组患者生活质量评分对比观察组患者生活质量评分比对照组明显更高(P<0.05)。见表3。

表1 2组并发症发生率对比 [n(%)]

表2 2组患者预后情况对比

表3 2组患者生活质量评分对比 分)

3 讨论

神经外科重症患者多因疾病因素影响，造成舌后坠、咳嗽反射消失、痰液瘀滞等情况，导致气道发生严重堵塞，对患者生命和疾病恢复进程造成严重威胁，故有效保持患者呼吸道通畅，使患者通气功能改善，是整体治疗及个性化处理首要关注的问题[23]。气管切开术是保持患者呼吸道通畅、提高患者血氧饱和度等的有效措施，不过其作为一种有创治疗手段，容易引起各种并发症，同时ICU患者机体抵抗力大多较弱，加之环境污染、排痰能力障碍、误吸分泌物等情况影响，导致呼吸道感染等并发症频频发生，因此在围手术期护理人员的干预成为关键环节[24-25]。

由于神经外科重症气管切开患者病情危重，护理过程中出现差错或护理无效均可增加不良事件发生率，严重还可导致患者病死[26]，而常规护理模式的护理观念落后，越来越不适应现代临床护理需求，同时护理内容具有单一、局限等缺点，故无法在神经外科重症气管切开患者护理中取得理想效果。精细化护理是近年来新兴的护理模式，其开展后便逐渐在临床各个科室广泛应用，成为临床护理的一种趋势，其通过在高水平的护理工作标准下，予以患者精细的护理流程，在认真落实护理中的一些细节，尽可能将护理工作可出现的差错或无效护理内容降至最低，最大程度提高护理质量，保障患者良好恢复，提高预后效果[27-28]。在实施精细化护理之前，应对护理人员进行精细化护理的相关培训，让护理人员充分了解精细化护理的含义，提高护理人员在护理工作中对护理细节的掌控，加强其护理精细化处理，然后在建立精细化护理团队，在团队协作下完整精细化护理，进一步避免护理工作中出现疏忽、错误等情况，使护理更具有细致性、科学性、完整性，进一步提高护理质量[29-31]。在精细化护理之中，日常精细化护理有助于预防患者日常生活中的一些并发症诱发因素，如病房细菌、家属探视携带细菌进入病房等均可导致患者发生感染，同时通风不良导致细菌病毒无法有效排出也会增加患者感染几率，在日常精细化护理中护理人员通过定期、定时消毒通风，严格控制家属探视，从而预防并发症发生，为患者恢复提供保障；营养精细化护理有助于保障患者营养充足，提高其机体免疫、抵抗能力，促进病情恢复[32-34]，同时经过精细化护理措施能够有效降低鼻饲时容易发生的内容物反流，从而减少呼吸道感染事件发生；伤口及口腔精细化护理能够有效降低伤口感染、口腔感染等并发症，同时在精细化伤口护理下可促进伤口恢复效率，保持口腔干净卫生；经过各方面的精细化护理，可显著降低并发症发生率，提高患者恢复效果，从而达到缩短住院时间，降低病死率，提高患者生活质量的目的[35-37]。

本研究显示，观察组护理后呼吸道感染发生率比对照组显著更低，并发症总发生率也明显低于对照组，证明精细化护理可有效降低呼吸道感染发生率，促进并发症减少，主要是由于精细化护理下有效预防或解决了引起并发症发生的各个因素，减少了患者机体所受的影响，同时加之精细化的营养补给，增强了患者免疫力，进一步预防并发症发生；观察组患者住院时间比对照组明显更短，病死率显著低于对照组，同时生活质量评分比对照组明显更高，说明精细化护理还可降低患者病死率，缩短住院时间，提高患者生活质量，这进一步印证了上述结论，同时体现出精细化护理确切的预后效果。

临床对神经外科重症气管切开患者实施精细化护理能够有效降低并发症发生率，提高呼吸道护理效果，缩短住院时间，降低病死率，显著改善患者预后，具有较高的临床应用价值，值得推广。