急性脑梗死合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的危险因素分析

王兰琴 荣良群 刘海艳 龚爱平 李志宁 魏秀娥

徐州医科大学第二附属医院(徐州矿务集团总医院)神经内科，江苏 徐州 221006

脑卒中是世界范围内发病率、病死率、致残率、复发率很高的疾病，是导致成年人残疾的主要原因。脑卒中患者50%～80%伴发睡眠呼吸紊乱(sleep disordered breathing，SDB)[1-2]，>90% SDB患者表现为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)[3]。本文针对合并OSA的急性脑梗死患者临床危险因素进行分析，从而探讨OSA在脑梗死疾病中的作用。

1 资料与方法

1.1研究对象2016-01—2017-12徐州医科大学第二附属医院神经内科住院的急性脑梗死(ACI)患者96例，年龄(61.78±8.85)岁。所有患者经头颅CT或MRI 确诊，符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[4]。

纳入标准：(1)病程在1周内的入住我院的急性脑梗死患者，美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)<15[5]；(2)均能配合行多导睡眠图(PSG)检查；(3)年龄>18岁；(4)知晓研究全过程并签署知情同意书。排除标准：(1)严重颅内并发症：脑水肿、颅内高压、出血性梗死；(2)各种程度意识障碍；(3)有多脏器功能受损、慢性阻塞性肺疾病、心源性栓塞脑梗死患者。OSAHS的诊断标准：每晚7 h睡眠过程中，呼吸暂停发作及低通气反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)≥5，并伴打鼾、白天嗜睡等临床症状[6]。

1.2研究方法登记患者基本情况及病史，包括年龄、性别、体质量、身高、血压、糖尿病等。采用1.5T双梯度磁共振对入选脑梗死患者进行常规颅脑扫描及MRA检查。根据MRA检查结果，将颅内动脉血管分成无狭窄、狭窄<50%、狭窄≥50%三组，并行颈动脉血管超声检查，颈部动脉内膜增厚、斑块形成、狭窄均为动脉粥样硬化。多导睡眠图监测：入院(8±2)d对ACI患者进行7 h以上的多导睡眠监测。ACI-OSA患者根据AHI又分为：轻度(5≤AHI<15)、中度(15≤AHI<30)和重度(AHI≥30)，PSG监测完当日清晨空腹抽取静脉监测血脂、血糖、纤维蛋白原、Hcy等指标。

2 结果

2.1ACI-NOSA与ACI-OSA间危险因素比较ACI-OSA与ACI-NOSA在年龄、BIM、血糖、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、纤维蛋白原、糖尿病发病率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，AHI、高血压发病率、Hcy水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2OSA与颅内血管及颈动脉粥样硬化程度的相关性ACI-OSA患者中62例完善头颈部血管检查，颅内动脉狭窄占61.29%(38/62)，颈动脉粥样硬化占67.74%(42/62)，两者在ACI-HOSA患者中均高达75%；ACI-NOSA患者中28例完善头颈部血管检查，颅内动脉狭窄占14.29%(4/28)，颈动脉粥样硬化占35.71%(10/28)，OSA程度与动脉粥样硬化的严重程度呈正相关(P<0.05)。见表2。

3 讨论

脑卒中目前已成为危害人类健康的常见病之一，也是神经科备受重视的疾病之一，其中脑梗死占脑卒中的85%以上，故研究脑梗死的病因及危险因素具有重要的临床意义。KING等[7-11]调查显示，OSA是脑卒中的独立危险因素，与脑卒中和死亡显著相关，且OSA越重，危险度越大。本研究发现，ACI患者OSA的发病率高达68.75%，与国内外报道的发病率一致[12]。目前，OSA导致脑血管病的机制尚未完全明确，本研究就临床常见危险因素与之进行相关探讨。

表1 ACI-NOSA与ACI-OSA组危险因素分析

注：与ACI-NOSA比较，*P<0.05

表2 OSA与颅内血管及颈动脉粥样硬化程度的相关性

本研究发现，脑梗死病人中ACI-OSA患者BIM、血糖、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、FIB方面与ACI-NOSA患者无明显区别。在OSA对血脂的影响研究方面，有学者认为OSA患者更易发生血脂异常[13-14]。但本研究中血脂之间差异无统计学意义，是否与样本量有关，有待进一步研究。

本研究显示，ACI-OSA患者的Hcy水平显著高于ACI-NOSA患者。而在一项Meta分析中，OSA患者也明显存在高Hcy血症[15]。OSA与Hcy关系密切，OSA患者往往有较高的Hcy水平，尤其是在中重度OSA患者中。OSA如何引起血Hcy升高的机制目前尚未完全明确，可能与一氧化氮(NO)水平的下降导致Hcy清除减少有关[16]；此外，OSA导致间歇性缺氧频繁发作，增加氧化应激反应，增加了自由基的产生。还原性谷胱甘肽(GSH)可以清除自由基，随着清除自由基的增加也会随之增加，GSH作为Hcy的降解产物，其增高有可能会抑制Hcy的降解，从而引起Hcy的增加。而高同型半胱氨酸血症通过氧化作用引起血管内皮功能障碍及促进毒性半胱氨酸代谢[17-20]。

本研究还发现，ACI-OSA组高血压的发生率明显高于ACI-NOSA组，与交感神经兴奋和激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS )有关，增加脑血管疾病的风险[21-24]。

在动脉粥样硬化方面，有学者[25]认为OSA是引起动脉斑块形成的独立因素。本研究发现，ACI-OSA组较ACI-NOSA组颅内外动脉粥样硬化发生率明显升高，随OSA程度加重血管病变程度严重。其可能机制：(1)OSA会引起间歇性低氧-再氧合过程，该过程诱发的氧化应激会引起炎症因子，如白介素IL-8、IL-6、CRP、TNF-α等水平升高，促进血管内皮细胞炎症反应，导致血管内皮功能失调，加重血管硬化[26-31]；在缺氧性疾病包括OSA中，发现内皮微泡(endothelial microvesicles，EMVs)明显增多，而EMVs促进凝血、促进血管内皮细胞发生炎症反应，从而加重血管内皮损伤，故也是加速血管性疾病发生的因素之一[32]。(2)OSA引起RAAS系统和交感神经兴奋，升高血压的同时，也会引起血管活性物质如内皮素的释放，从而加重血管内皮细胞受损。

对急性脑梗死患者应常规进行OSA筛查，并对其进行临床危险因素评估，对预防脑卒中的复发、改善其预后有重大意义。