儿童直立倾斜试验操作标准的临床研究

杨丽红 王庆义 李 涵 杨蕊珂 王淑辉 邱妍妍 刘小静 徐金义

河南省人民医院心功能科 郑州大学人民医院，河南 郑州 450003

晕厥(syncope)是一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(transient loss of consciousness，TLOC)，伴肌张力减低或消失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复，其发病率高,病因复杂,临床上患者往往得不到全面的诊断和治疗[1]。血管迷走性晕厥(vasovagal syncope，VVS)是儿童晕厥中最常见的病因，约占所有晕厥患儿的80%，其机制是由于调节人体血压的心血管反射被不恰当的激活，导致血压下降，引起脑灌注不足、脑部缺氧[2-3]。进而出现意识短暂丧失的一种综合征。血管迷走性晕厥严重影响患儿的健康发育,对患儿的正常生活学习均会造成严重的干扰,因此对于儿童血管迷走性晕厥的临床诊断和治疗在医学界受到越来越多的重视。很多专家和学者针对儿童血管迷走性晕厥开展了大量的理论和临床研究工作,并且取得了明显的成果。直立倾斜试验(head-up tilt test，HUTT)是诊断VVS的金标准，目前VVS根据试验中血压及心率变化分心脏抑制型、血管抑制型和混合型三种[4]。汇总近年来研究发现各个医院该项试验检查方法差别很大，基础试验时程、倾斜角度、药物激发试验与国际指南和中国专家共识推荐方法存在很大差距，严重影响研究结果的有效性；并且临床工作中可以发现，儿童因其自控能力差、不可控因素多、试验耐受性差，过长的基础试验时程、过大的倾斜角度及试验激发药物选择均会影响试验的临床应用[5-9]。本研究拟探讨直立倾斜试验的基础试验时程、倾斜角度、药物激发试验对儿童直立倾斜试验结果的影响。

1 资料和方法

1．1研究对象及分组随机选取2015-01—2019-04就诊于河南省人民医院不明原因晕厥患儿223例，其中女114例，男109例，年龄3～18(2±3)岁。随机分为Ⅰ组55例(倾斜60°，基础试验20 min)，Ⅱ组57例(倾斜60°，基础试验45 min)，Ⅲ组59例(倾斜70°，基础试验20 min)，Ⅳ组52例(倾斜70°，基础试验45 min)。4组间年龄、性别比例差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患儿经询问病史、体格检查、生化检查、常规十二导联心电图、动态心电图、超声心动图、动态血压监测、脑电图、头颅CT或磁共振成像等一系列检查，未能明确晕厥原因，诊断为不明原因晕厥。本研究经本院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1．2研究方法所有受试者均采用北京斯坦德利科技有限公司生产的SHUT-100型倾斜试验监测软件系统进行检查，准备心电监护仪、血压监护仪、除颤仪、急救药品等急救设备；患者禁食>4 h，停用影响自主神经药物5个半衰期以上，保持检查室环境安静，光线柔和，温度适宜(20 ℃～25 ℃)。首先分4组进行基础直立倾斜试验(baseline head-up tilt test，BHUTT)，如阴性者即刻进行硝酸甘油激发试验(sublingual nitroglycerin head-up tilt test，NTG-HUTT)，经1周药物洗脱期后行异丙肾上腺素激发试验(sublingual isoprenaline head-up tilt test，ISO-HUTT)。试验步骤参考《2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》[10]。

1．3研究指标

1．3．1 试验阳性结果判断：试验阳性结果参考《2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》[10]及《1998年中华心血管病杂志编委会倾斜试验对策专题组推出的建议规定》[11]。

1．3．2 试验耐受度判断：本研究以发生烦躁不安、不能配合试验、情绪紧张、焦虑等情绪因素来衡量试验耐受度，试验过程中出现上述任何症状即为直立倾斜试验不耐受。

2 结果

2．1试验倾斜角度及基础试验时程相关结果倾斜60°阳性率(55.4%)与倾斜70°阳性率(53.2%)相比组间差异无统计学意义(P>0.05)，但倾斜60°试验耐受度(8.9%)与倾斜70°试验耐受度(15.3%)相比组间差异有统计学意义(P<0.05)；基础试验20 min阳性率(51.8%)与基础试验45 min阳性率(56.9%)相比组间差异无统计学意义(P>0.05)，但基础试验20 min试验耐受度(10.5%)与基础试验45 min试验耐受度(13.7%)相比组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 试验倾斜角度及基础试验时程相关结果 [n(%)]

2．2药物激发试验相关结果4组基础试验阴性者(102例)。硝酸甘油激发试验阳性率(25.5%)与异丙肾上腺素激发试验阳性率(17.6%)相比组间差异有统计学意义(P<0.05)，同时硝酸甘油激发试验耐受度(4.9%)与异丙肾上腺素激发试验耐受度(10.8%)相比组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 药物激发试验相关结果 [n(%)]

3 讨论

晕厥是临床常见症状，病因多，机制复杂，涉及多个学科；《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)》指南中根据病理生理特点采用ESC的分类方法，将晕厥分为神经介导性晕厥(反射性晕厥)、直立性低血压晕厥和心源性晕厥；神经介导性晕厥分为血管迷走性晕厥、情境性晕厥和颈动脉窦过敏综合征，心源性晕厥又分为心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥。

血管迷走性晕厥主要包括四个阶段，早期稳定期、循环不稳定期、终末低血压期、恢复期。成人循环不稳定期和终末低血压期，主要心输出量减少，而儿童和青少年主要由于周围血管扩张及心输出量减少。所以儿童血管迷走性晕厥是各种刺激通过迷走神经使心率减慢，周围血管扩张，回心血流量减少导致血压下降，脑部缺氧而出现短暂性意识丧失。正常人当交感神经兴奋时心肌收缩力加强，外周血管收缩，通过调节使血压、心率保持稳定。而血管迷走性晕厥患者神经调节异常引起交感神经和迷走神经失平衡，出现矛盾现象，即交感神经张力下降，迷走神经张力升高，出现血压、心率降低，发生晕厥[12-14]。目前认为血管迷走性晕厥的发作机制是自主神经系统不能对长时间的直立体位保持血管的代偿能力，同时存在神经内分泌调节参与[15-18]。

研究发现，HUTT虽是诊断血管迷走性晕厥的金标准，但其操作繁琐及患者恐惧再次模拟晕厥而未普及。自1986年引入直立倾斜试验以来，已报道了包括不同准备阶段、持续时间、倾斜角度和不同激发药物等许多方案。《2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》[10]推荐直立倾斜试验采用倾斜角度70°、基础试验45 min、硝酸甘油激发试验25 min作为操作标准。但LIU等人[19]通过对773例(年龄10～76岁，中位年龄42岁)发生不明原因晕厥的患者进行研究发现，基础试验阳性率高峰(20.9%)时间是22.5 min，96.1%的基础试验阳性率发生于试验开始后10～25 min；NTG激发试验阳性率高峰(35.7%)时间是10 min，96.1%的NTG激发试验阳性率发生于试验开始后15 min内。因此，该研究结果推荐基础试验25 min，硝酸甘油激发试验15 min为合适试验时程，明显短于《2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》[10]推荐标准。本研究考虑到VVS儿童期发病率高，但因为儿童自控能力差、不可控因素多、试验耐受性差，试验时程及角度对HUTT结果至关重要。因此，本研究通过析因分析设计，将223例既往发生过不明原因晕厥的患儿分成4组(Ⅰ组：倾斜60°+基础试验20 min，Ⅱ组：倾斜60°+基础试验45 min，Ⅲ组：倾斜70°+基础试验20 min，Ⅳ组：倾斜70°+基础试验45 min)进行对比分析，结果发现直立倾斜试验时程、倾斜度并不影响试验阳性率，但倾斜角度过大、基础试验时程过长会明显降低患儿的试验耐受度。而且LIN等[20]通过对174例儿童(年龄4～18岁)进行研究发现，直立倾斜试验倾斜角度60°、70°、80°，3组间试验阳性率差异无统计学意义，但随着倾斜角度增加心理恐惧评分(Kruskal-Wallis test)明显增加。LIN等人研究结果与本研究结果基本相似，提示对于儿童这一特殊人群来说，直立倾斜试验时程与成人明显不同，而且本研究试验时程更短，考虑与本研究分组过细，入组人群数量相对较少有关系，但两项研究均认为HUTT在儿童中的应用与其在成人中的应用不同，儿童HUTT应有自己独立的试验标准。

HUTT激发试验常用药物主要包括NTG和ISO两种，研究发现ISO易引起室速及室颤[21]，因此口服及静脉应用ISO常作为其替代药物，但与NTG激发试验敏感性及特异性是否优于ISO激发试验并不十分确定[22-23]。本研究通过对102例基础试验阴性的患儿先后进行NTG激发试验及ISO激发试验，研究结果发现NTG激发试验优于ISO激发试验，其主要原因为患儿对异丙肾上腺素激发试验的耐受度更低，在试验阳性结果出现前被迫终止试验。而PRABHU等人[24]通过对189例(年龄36～60岁)行ISO激发试验患者和816例(年龄25.75～65岁)行NTG激发试验患者进行对比研究发现，NTG组患者试验阳性率明显高于ISO组(48.4%比35.9%，P=0.002)，但ISO组试验不耐受率明显高于NTG组(1.6%比0.12%，P=0.02)，不耐受原因主要是心悸、颜面潮红、乏力、感觉不适等。但与本研究相比，PRABHU等人主要选取成人为研究对象，并未涉及儿童，本研究通过对102例患儿(年龄3～18岁)进行对比研究发现该研究结果在儿童中仍然实用，且与成人相比儿童对ISO激发的耐受性更差，其主要原因仍考虑与年龄有关。

直立倾斜基础试验时程、试验倾斜角度并不影响试验阳性率，但基本基础试验时程过长、倾斜角度过大显著降低患者的试验耐受性；而异丙肾上腺素激发试验阳性率明显低于硝酸甘油激发试验，其主要与异丙肾上腺素激发试验会引起患儿试验耐受性降低，导致试验无法顺利完成。因此，建议儿童直立倾斜试验操作过程中采用倾斜角度60°、基础试验20 min作为操作标准，首选硝酸甘油作为激发试验用药。