rt-PA静脉溶栓对脉络膜前动脉梗死后认知功能的影响

张翠翠 刘海艳 魏秀娥 张清秀 付家亮 刘腾飞 许 静

徐州医科大学第二附属医院(徐州矿务集团总医院)神经内科，江苏 徐州 221000

卒中后认知障碍(PSCI)是指在脑卒中发生后6个月内出现的认知障碍，根据认知障碍的程度分为卒中后痴呆(post stroke dementia，PSD)和卒中后认知障碍非痴呆型(post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND)。认知障碍是卒中后常见的并发症之一[1-2]。既往研究显示，阿替普酶(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓能够减轻脉络膜前动脉(anterior choroidal artery，AChA)梗死患者的神经功能缺损程度[3-4]。rt-PA静脉溶栓对于AChA梗死后认知功能是否也有积极的作用，目前尚未见相关报道。本研究应用前瞻性的方法，对AChA梗死患者进行认知功能相关评估，以期了解rt-PA是否能够减少卒中后认知障碍的发生。

1 资料和方法

1．1研究对象连续筛选2015-01—2018-10在徐州医科大学第二附属医院神经内科住院的发病4.5 h内AChA梗死患者进行此项前瞻性观察性研究。入组81例，3例失访，失访率3.7%。78例资料完整，男46例，女32例，年龄(68.63±8.40)岁。入选标准：(1)年龄18～80岁；(2)入院通过磁共振成像(MRI)检查确诊为脉络膜前动脉脑梗死；(3)入院时脑梗死事件的发作<4.5 h：(4)符合2014年中国缺血性卒中诊疗指南rt-PA溶栓静脉溶栓适应证。排除标准：(1)AChA区域外其他部位梗死或合并脑出血；(2)痴呆或认知障碍史；(3)目前或既往有精神疾病，如抑郁症、精神分裂症等；(4)神经退行性疾病，如帕金森病；(5)使用益智药或抗精神病药物史；(6)严重失语、视觉或听觉障碍、意识模糊状态等导致无法完成神经心理评估。78例患者分为溶栓组43例，非溶栓组35例，2组性别、年龄、受教育程度、高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、冠心病、 NIHSS评分等无明显差异(P>0.05)。见表1。

1．2方法

1．2．1 治疗方案：溶栓组：4.5 h内予阿替普酶(rt-PA，商品名：爱通立)静脉溶栓治疗，剂量选择0.9 mg/kg，其中10% 1 min静注，余静滴1 h。24 h后复查头颅CT无出血后予抗血小板聚集或抗凝、降血脂稳定斑块、改善循环等治疗，疗程7～10 d。后常规进行二级预防。非溶栓组：入院后予抗血小板聚集或抗凝、降血脂稳定斑块、改善循环等治疗，疗程7～10 d。后常规进行二级预防。

表1 2组基线一般资料比较

1．2．2 资料收集：收集入院患者年龄、性别、受教育年龄等基础资料，高血压、糖尿病、房颤、冠心病等一般脑血管病危险因素，入院时评估国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)。

1．2．3 随访评估：患者发病3个月门诊随访，由1名经过培训的主治医生进行蒙特利尔认知评估量表(MoCA)北京版评估。MoCA量表由7个认知领域11个项目组成，分别为视空间/执行功能、命名、记忆、注意力、语言、抽象能力、定向力；受教育年限<12年，则加1分，最高分30分，<22分认为有认知障碍。

2 结果

2．12组3个月后认知功能比较2组发病3个月后门诊复诊，评估MoCA结果显示，溶栓组和非溶栓组认知障碍患者分别为18例(41.86%)和23例(65.71%)，差异有统计学意义(P<0.05)。脑梗死相关因素与认知障碍的单因素分析显示，年龄、受教育程度、高血压、NIHSS评分与认知障碍相关(P<0.05)。见表2。

表2 脑梗死相关因素与认知障碍的单因素分析

以MoCA所示认知障碍为因变量，将年龄、受教育程度、高血压、NIHSS评分、溶栓因素引入进行二因素Logistic回归分析，结果显示，溶栓对认知功能具有保护作用(OR=0.281，95%CI0.090～0.882)，而年龄(OR=1.088，95%CI1.003～1.180)和NIHSS评分(OR=1.199，95%CI1.022～1.406)为认知功能的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 脑梗死各相关因素与认知障碍的二分类Logistic回归分析

3 讨论

《中国脑卒中防治报告2018》指出，目前推测我国40岁及以上人群脑卒中患病人数达1 242 万，并呈上升趋势。PSCI是卒中后常见的并发症。QU等[5]对位于北京和上海社区人群为基础的研究推测总发病率达到80.97%。PSCI的危险因素主要包括年龄、原发性高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、高同型半胱氨酸血症、低受教育水平、关键部位梗死等[6-12]。ZHAO等[13]研究发现，左侧角回、左侧基底节及左基底神经节周围的白质梗死是发生卒中后认知障碍的关键结构。而脑小血管病被认为是血管性认知障碍最常见的原因[14-16]。既往研究显示，AChA梗死占脑梗死8.1%～8.3%[17-18]。根据脉络膜前动脉的供血分布特点，其梗死主要位于内囊后肢、苍白球内侧、中脑和颞叶内侧面[19-20]。多项研究认为，小血管病变是AChA梗死的发病机制[21-22]。

AChA梗死部位和发病机制均是认知功能障碍发生的危险因素，寻找减少AChA梗死后认知障碍发生的方法具有重要意义。目前对PSCI评估一般为脑梗死后3个月，这一阶段患者肢体语言恢复达平台期，而认知症状开始显现[23-24]。而MoCA量表常用作认知功能的客观评价工具[25-26]。ZUO等[27]应用MoCA北京版对TIA和轻型卒中患者进行评估，显示22/23作为分界值具有最佳的敏感性和特异性。LEES等[28]综合多项研究分析显示，针对PSCI的识别，以<22分为界值敏感性0.84，特异性0.78，较<26分(敏感性0.95，特异性0.45)更为合理。本研究选取<22分为认知障碍的标准。本研究显示，发病4.5 h内接受治疗的AChA梗死患者3个月时总发病率为52.56%。与QU等[5]研究相比，发病率更低，考虑与MoCA所取界值有关，同时不能排除梗死部位和早期治疗方式的影响。

目前rt-PA静脉溶栓已经成为脑梗死超早期的常规治疗，其安全性和有效性得到广泛的认可，并被美国AHA脑血管病治疗指南、中国急性缺血性脑血管病治疗指南列为Ⅰ类推荐[29-30]。但对于轻型非致残性缺血性卒中是否适合静脉溶栓仍存在争议[31-34]。目前研究一般是关注rt-PA静脉溶栓对卒中患者的肢体力量、感觉等神经功能的影响，对认知功能的关注较少[35-36]。卒中后认知障碍增加患者的死亡风险，影响患者功能康复和社会生活能力，增加患者家庭和社会的负担[37-38]。关注卒中后认知障碍具有重要的意义。而轻型非致残性缺血性卒中常会引起认知障碍[39-40]。因此，在对rt-PA静脉溶栓对轻型非致残性缺血性卒中的治疗效果评价时，需要考虑认知功能情况。AChA梗死多数为轻型卒中[17]。既往研究显示，AChA梗死后超早期rt-PA静脉溶栓能够改善患者一般神经功能，提高患者生活质量。对于rt-PA静脉溶栓是否能减少AChA梗死后认知障碍的发生，未见相关报道。本研究显示，随访3个月时认知障碍的发生率溶栓组41.86%，非溶栓组65.71%，2组差异有统计学意义(P<0.05)，提示rt-PA静脉溶栓继发认知障碍的风险更低。进一步分析显示，年龄、低受教育程度、高血压、高NIHSS评分与认知障碍相关，将其与溶栓因素一起纳入进行Logistic回归分析，显示年龄、NIHSS评分为认知障碍的危险因素，而rt-PA静脉溶栓为保护因素。

rtPA静脉溶栓能够减少AChA梗死后认知障碍的发生，对认知功能起到保护作用，从改善患者生活质量，减轻家庭和社会负担的角度具有重要意义。同时需要注意，虽然本研究尽量排除既往痴呆或认知障碍史，但资料来自于患者及其家人的口述，几乎未见详细认知功能评估的病例资料，是否混杂有未被发现的轻度认知障碍，仍不能完全明确，对有脑血管病危险因素的患者在常规诊疗中需要注意评估认知功能。