肺结节的中医辨证论治探析

田震西，姚德蛟

(1.成都中医药大学 临床医学院，四川 成都 610032；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610032)

中国肺部结节诊疗指南将肺结节定义为直径≤3 cm的类圆形或不规则病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰[1]。依据结节密度不同，分为实性、部分实性和磨玻璃结节，其中部分实性结节恶性频率最高，磨玻璃结节和实性结节次之。研究发现良性结节可为炎性假瘤、结核球、错构瘤、硬化性血管瘤等，恶性结节多为早期肺癌表现[2]。初始治疗上，根据肺结节性质不同划分为高中低危3层，对应可手术、抗炎治疗或定期复查。而对于结节直径较小(<5 mm)或肺内多发结节，不具备手术指征或手术操作困难，西医治疗有局限，中医药治疗肺结节可弥补西医治疗的不足，在缩小结节大小、防治结节恶变、避免手术风险、改善患者生活质量等方面具有明显优势[3]，故中医辨证论治对肺结节的治疗有所裨益。

1 病因病机

中医并无关于肺结节的直接论述，可将其归为“肺积”“息贲”“肺咳”等范畴。肺积为古病名，属五积之一，又名息贲，指肺之积证，以寒热、喘息、咳嗽，右胁下包块，大小如杯为常见症。《难经·五十四难》记载：“肺之积，名曰息贲”[4]；《脉经·平五脏积聚脉证》曰：“诊得肺积脉浮而毛，按之辟易，胁下气逆，背相引痛，少气，善忘，目瞑，皮肤寒……主皮中时痛，如虱喙之状，甚者如针刺，时痒，其色白。”[5]杨玄操曰：“息，长也。贲，鬲也。言肺在膈也，其气不行，渐长而通于膈，故曰息贲。一曰：贲，聚也，言其渐长而聚蓄。”[6]《医林绳墨·积聚》记载：“积者阴也，五藏之气，积蓄于内以成病也，于是……症之所因，皆因痰之所起，气之所结耳……积者，痰之积也，血之积也。”[7]肺结节之治疗，可参考“肺积”“息贲”，如《证治准绳·杂病》认为“治宜大七气汤加桑白皮、半夏、杏仁，兼吞息奔丸。”[8]综上所述，古籍早有“肺积”等相关记载，认为“肺积”多因痰气所生，局部有气血凝滞，久则化热，症见寒热、咳喘等，治以行气化痰、和血清热为主。

结合中医古籍记载及临床实际，可见肺结节是一个气滞血瘀、痰凝热毒的过程，是肺中气机阻滞而引起的一系列病理变化。“肺者五脏六腑之盖也”，外邪入侵，首先袭肺；“诸气者，皆属于肺”，肺主一身之气，外邪入侵，首先犯肺，必扰乱肺之气机，而成气滞、气逆等实证，若病情迁延，或素体虚弱，亦可致气虚等证。另一方面，“肺朝百脉”，肺中气滞必将影响脉道的血液运行，而成气滞血瘀。“肺主宣发肃降”，气血失和，不能正常宣发和肃降，水液输布障碍，聚生痰浊，痰瘀互结，化热成毒，最终致热毒痰凝，闭阻肺络而发病。

2 辨证论治

本病多为虚实夹杂之证，临证应根据病程长短及全身症状辨别虚实的主次，把握正虚邪实、标本缓急的关系[2]。根据其病因病机，标实主要为气滞血瘀、热毒痰结，病位在肺，与母子之脏关系密切。结合五行，本病本虚除本脏气虚之外，亦要从脾、肾虚损考虑[3]。治疗上以行气活血为基本治则，贯穿始终，气行则血行，气顺则一身之津液亦随气而顺[2]。清热解毒为治疗之重，一方面能消除有形毒结，另一方面可改善结节的炎性内环境。现代研究表明，正常情况下肺泡腔内由气体充填，在病理情况下，当肺泡腔内的气体被炎性渗出液、肉芽肿或肿瘤组织等取代时，就会造成局部肺组织密度增加，故形成CT图像上可见的结节影[9]，而炎性渗出物最为多见，故影像学所报多为炎性肺结节。肿瘤学“种子土壤学说”认为，肿瘤细胞如同一粒种子，其发生发展与种子的发芽类似，此过程有赖于周围的土壤即肿瘤的微环境[10]，而肺结节的发生发展亦可同理思考。肺结节的生长亦有赖于微环境，其微环境的核心特征就在于环境的低氧所伴发的慢性炎症等，其发病可能与肺部的炎性疾病(肺炎、肺结核等)具有相关性，一定程度上与局部的持续炎症状态有关[11]，而炎症属阳，故清热解毒改善结节炎性微环境一定程度上能减缓结节的发展，故清热解毒治法大有裨益。另外助以软坚散结之药，并辨肺、脾、肾三脏之所属，给予对症治疗。

3 验案举隅

患者吴秀林，女，53岁，因体检发现肺部结节，2018年9月27日至我院肿瘤科门诊就诊，自诉分别于2018-07-27、2018-08-02四川华西医院行胸部CT示：右肺中叶结节(1.2 cm)，多系肿瘤，肺癌可能性大；炎性病变？患者拒绝手术治疗，经人介绍来姚德蛟主任中医师处就诊。症见：咳嗽，少痰难咯，平素时感胸闷气短，口干咽干，纳眠尚可，二便调。舌暗红、苔薄白，脉细数。四诊合参，辨证为气滞痰阻、热毒蕴结，兼有肺气阴两虚，治宜行气化痰、清热解毒养阴。处方：瓜蒌10 g、薤白10 g、姜厚朴20 g、酒白芍20 g、山慈菇30 g、百合30 g、白花蛇舌草30 g、猫爪草30 g、盐知母20 g、醋鳖甲30 g、党参20 g、茯苓20 g、麸炒白术20 g、生甘草10 g、生石膏10 g。水煎服，每两日1剂，每日3次。

治疗近1个月后，未诉咯痰，咽干减轻，偶有咳嗽，余尚可，于2018-10-26复查胸部CT示：与2018-08-02 CT旧片对比，病灶明显吸收。可见患者右肺中叶小结节影消失。效不更方，守上方再进10剂。服药后已基本不咳，无咽干，患者病情基本稳定。CT影像见图1、图2。

图1 2018-08-02 CT

图2 2018-10-26 CT

4 结语

临床中发现肺结节病人越来越多，对于拒绝手术或无手术指征的这类病人，以中医肺的生理特点为基础，结合辨证论治，一定程度上能缩小结节、防治结节恶变、缓解患者症状。本文旨在为肺结节的治疗提供参考，为未来更规范、有效地治疗肺结节提供思路。