腹腔镜直肠癌根治术盆腔自主神经保护技术的临床应用及改良

宁海文 龙志祥 徐建国

广东省河源市人民医院，广东河源 517000

直肠癌是一种最为常见的消化道恶性肿瘤疾病，近年来随着腹腔镜直肠全系膜切除术的广泛应用，该疾病得到了较好的治疗，但术后患者仍将产生较大的并发症，例如盆底神经损伤并发排尿与性功能障碍等，严重影响患者的正常生活，为此需要对传统的治疗方式进行不断地改变[1]。随着治疗技术的不断发展成熟，目前临床医生主要使用腹腔镜TME 联合盆腔自主神经保护技术予以治疗[2]。但盆腔自主神经保护技术具有一定的难度，在基层医院难以开展[3]，本研究结合基层医院实际条件，对手术路径予以优化，以便能够更好的实施，为患者提供更好的治疗效果[4]。本研究将探讨腹腔镜直肠癌根治术盆腔自主神经保护技术的临床应用及改良，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依据是否采用神经保护技术选取2014 年2月～2017 年6 月采用腹腔镜手术治疗但未采用神经保护技术的50 例直肠癌患者为对照组，2017年7 月～2019 年3 月收治直肠癌并行腹腔镜直肠全系膜切除术（TME）及盆底神经保护的50 例患者为观察组。对照组患者年龄40 ～60 岁，平均（48.1±4.9）岁，Dukes A 期共29 例，B 期共13 例，C 期共8 例，肿瘤直径为（2.68±0.75）cm，肿瘤浸润程度如下：21 例患者为＜1/2 周，13 例为1/2 ～3/4周，16 例为3/4 ～全周；观察组患者年龄40 ～60岁，平均（48.5±5.1）岁，Dukes A 期共28 例，B 期共12 例，C 期共10 例，肿瘤直径为（2.85±1.02）cm，肿瘤浸润程度如下：20 例患者为＜1/2 周，15 例为1/2 ～3/4 周，15 例为3/4 ～全周。家属在了解相应的治疗方式后签署知情同意书，同时由医院伦理委员会对本实验进行监督。

1.2 纳入标准

Dukes C 期以内，符合腹腔镜直肠癌TME 的适应证；术前无性功能障碍及排尿障碍；完全获得家属与患者的同意。

1.3 排除标准

肿瘤侵犯周围组织，不能保留盆腔自主神经；围术期再次手术或死亡，因并发症而行急诊手术；多原发结直肠癌，有腹部手术史且严重粘连。

1.4 方法

对照组予以常规治疗技术，使用常规手术器械将盆腔各固有间隙进行分离，使用钳夹、切断与结扎等方式对血管与韧带进行处理。

观察组予以腹腔镜TME 联合盆底神经保护治疗技术：TME 常规为直接内侧入路，无需对乙状结肠外侧进行游离，但需要乙状结肠左侧粘连部分进行分离，以便改善牵拉效果，使用荷包线悬吊膀胱，“第一刀”改为直肠上动脉投影后方1cm，以便进入下腹下神经前方间隙。将贴近直肠固有筋膜予以分离进，从而进入下腹下神经前方间隙，使用肾上腺盐水纱对此间隙进行钝性分离，建立手术分离平面。向头侧进入Toldt’s 间隙，切断跨过筋膜间血管，之后使用肾上腺纱布进行钝性分离，以便提升手术效率并减少出血。（1）对IMA 进行结扎：①在IMA起点处的无神经“天窗”对血管进行结扎，结扎部位距血管根部1 ～2cm；②在向左侧游离乙状结肠系膜时，紧贴IMA 后表面，使解剖平面位于和神经纤维之间。（2）直肠后分离。为避免对神经的不良损伤，术中确保在骶骨岬下方2cm 以下进入骶前间隙。（3）直肠侧面分离。紧贴直肠系膜进行解剖，确保在侧韧带内侧1 ～2cm 内锐性切断，过于靠外将损伤下腹下丛，切断侧韧带需小块切割，避免进入直肠系膜。（4）直肠前分离。腹膜返折上1cm 切开腹膜有利于寻找与解剖邓氏筋膜，将膀胱向前上将直肠系膜向后方推拉以保持该间隙有一定张力。（5）术中前后侧壁分离操作交替进行，在直肠系膜与盆壁之间形成环形的分离间隙，从而实现直肠系膜的完全游离。

1.5 观察指标

（1）两组患者术后6 周的排尿功能与性功能情况。依据Saito 等的分级方法[5]将排尿功能分4级。Ⅰ级：功能正常，无排尿障碍；Ⅱ级：轻度排尿障碍，尿频，残余尿量＜50mL；Ⅲ级：中度排尿障碍，少数情况下需导尿治疗，残余尿量＞50mL；Ⅳ级：重度排尿障碍因尿失禁或尿潴留须行导尿。性功能评价标准[6]：Ⅰ级阴茎可以勃起、完成性交且射精正常者；Ⅱ级勃起且可性交，但无射精；Ⅲ级能勃起，但不能达到可性交的硬度；Ⅳ级无法勃起。（2）两组患者的住院时间与手术时间。

1.6 统计学处理

用SPSS19.0 系统分析，数据以（x±s）表示，符合正态分布的计量数据给予t 检验，计数资料给予χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后6周的排尿功能与性功能情况比较

观察组的排尿功能与性功能获得显著改善，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1 ～ 2。）

表1 两组患者术后6周的排尿功能比较[n（%）]

表2 两组患者术后6周的性功能情况比较[n（%）]

2.2 两组患者住院时间与手术时间比较

观察组的住院时间较短，但手术时间较长，差异显著（P ＜0.05），见表3。

3 讨论

直肠癌将会对患者产生严重的不良影响，因此需要采取有效的措施予以治疗[1]。但由于缺少治疗技术，以往仅能够采用常规的方式进行治疗[8]，但经过临床实践证明，传统方式无法对盆腔神经进行有效的保护，因而患者在术后的排尿功能与性功能将会受到较大的不良影响，同时还将导致患者产生较大的并发症，为此需要对手术方式进行改良[9-11]。

表3 两组患者住院时间与手术时间比较

随着治疗技术的不断成熟，目前临床医生主要采用腹腔镜直肠全系膜切除术联合盆底神经保护的技术进行治疗[12]。此种方式在常规治疗基础上，通过明确各组织的解剖位置，从而能够有效的降低对各神经系统的不良损伤，因而能够获得良好的术后恢复效果[13-14]。但该种方式将会产生较大难度性，因此为使患者获得良好效果，则需要结合基层医院实际条件，以便对手术路径进行优化，不刻意显露与悬吊神经，简化盆自主神经保护技术操作，依据重要神经分布标准化模块化手术过程[15-16]。依据结果可知，患者的排尿功能与性功能获得显著改善，并且住院时间显著缩短，主要原因在于改良手术方式能够有效的加强对盆腔神经的保护，并且能够依据重要神经分布实现标准化模块化手术，同时以此种手术方式能够是临床医生获得清晰的手术视野，以便能够实行精准操作，从而避免了对神经的损伤；除此之外，改良方式在根治的基础上能够有效的对心功能进行保护，因而能够使患者获得良好的效果。但由于该种手术需要对多个组织进行分离，因而使得手术时间较长。