剖宫产术中不同时机含服卡孕栓预防产后出血的临床分析

吴帼蕴

南京市红十字医院妇产科，江苏南京 210016

产后出血是分娩的严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因[1]，其中产后出血的原因占54.5%[2]，因此积极预防和及时处理产后出血是降低孕产妇死亡的主要措施之一。而引起产后出血的四大原因中宫缩乏力约占70%～80%[3]，因此，有效加强子宫收缩是减少产后出血的主要治疗策略。剖宫产分娩的产后出血量明显多于阴道分娩，我国近10 年持续较高的剖宫产率使产后出血发生率及相关并发症随之增多，因此积极预防剖宫产分娩的产后出血，具有重要的临床意义[4]。卡孕栓作为一种简单、安全、有效的加强宫缩的药物，明确可以用来防治产后出血；剖宫产术中在常规使用缩宫素的基础上，胎儿娩出后立即含服卡孕栓的止血效果优于缝合结束后含服卡孕栓的效果，因前者能有效减少术中出血，从而更有利于减少产后出血量[5-6]。因此，剖宫产术中胎儿娩出后，立即含服卡孕栓1mg联合使用缩宫素预防产后出血，是值得临床推广的一种有效、安全、经济的方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究随机选取2015 年1 月～2016 年12 月，在我院行剖宫产的孕产妇160 例进行分析。采取随机法均分为两组。对照组80 例，年龄19 ～40 岁，平均（28.4±3.3）岁；观察组80 例，年龄19 ～41 岁，平均（28.6±3.4）岁。两组孕产妇一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

纳入标准：（1）签署知情同意书；（2）均符合剖宫产指征，且接受剖宫产手术；（3）经期未使用前列腺素抑制剂；（4）临床资料完整。排除标准：（1）前列腺素药物使用禁忌证者：哮喘、青光眼、严重过敏体质、严重的心、肝、肾功能不全者；对该类药物过敏者。（2）存在严重产后出血的极高危因素的孕产妇：如疤痕子宫合并前置胎盘、完全性前置胎盘、重度子痫前期、凝血功能异常。（3）患者意识不清时。

1.2 方法

麻醉统一为连续硬腰+硬膜外麻醉，患者处理意识清醒状态；手术方式行子宫下段剖宫产术，腹部切口以横切口为主，除非首次手术为纵型切口。给药方法和时机：对照组在胎儿娩出后立即予缩宫素（马鞍山丰原药业股份有限公司；规格：1mL：5U/支；H34020474）20U 宫体注射和20U 静脉滴注，缝合结束后予卡孕栓1mg 舌下含服：观察组在胎儿娩出立即予缩宫素20U 宫体注射和20U 静脉滴注，同时予卡孕栓（东北制药集团沈阳第一制药有限公司；规格：1mg×5枚；H10800007）1mg舌下含服[3]。胎盘均先等待自然剥离为主，人工剥离需有指征。术中出血超过500mL，且宫缩无好转时才加用欣母沛（常州四药制药有限公司，H20094183）250μg 宫体注射。

1.3 血液收集及计量方法

（1）在羊水吸尽后换吸引器瓶收集术中出血量；（2）纱布浸透不滴血以10×10cm 为10mL 计量；（3）专门可以称重的产妇垫（术中、回病房分开），重量换算1.05g=1mL。

1.4 观察指标

利用统一制定的容积法、面积法以及称重法[3]统计产妇术中、术后2h、术后24h 出血量。

产后出血老标准：胎儿娩出后24h 内阴道出血≥500mL。2018 年新标准：剖宫产分娩，胎儿娩出后24h 内阴道出血≥1000mL。

考虑为2015 ～2016 年病例资料，故本文参照老标准。

1.5 统计学处理

本研究数据均采用SPSS21.0 软件进行分析。计量资料以（s）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇出血量及血色素降低程度比较

观察组术中出血量、术后2h 出血量、术后24h出血量明显优于对照组，且血色素下降程度也明显低于对照组，患者产后出血率更低，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组产妇产后出血量、产后出血率、血色素下降幅度比较

2.2 两组产妇预后比较

两组产妇术后肠蠕动恢复良好，术后1 ～2d内全部恢复肛门排气，术后第2 天拔尿管后所有人小便自解情况良好。

3 讨论

3.1 早期预防剖宫产产后出血的意义

持续较高的剖宫产率现状与剖宫产分娩的产后出血量明显多于阴道分娩的事实，要求我们在产科质量的管理中严格把握剖宫产指征、降低剖宫产率、提高手术技巧，同时在要求产科医护人员在临床工作中能不断总结和寻求更好的预防剖宫产产后出血的方法。而宫缩乏力是导致产后出血的首要因素，因此，预防和治疗术中宫缩乏力导致的出血更是重中之重，临床工作中发现早期干预可以减少产后出血量、产后出血发生率及病情向难治性产后出血发展，可使出血对母体的影响降至更低。

3.2 卡孕栓在剖宫产术中不同时机含服

在学习《卡前列甲酯临床应用专家共识（2013年版）》以前，我科在剖宫产术中使用卡孕栓，是按照说明书要求选择在手术结束后行直肠给药1mg，在预防产后出血上有一定效果，但在控制术中出血的时机上常有延迟，而术中行直肠给药临床操作受无菌操作、麻醉、体位等因素，不宜常规执行。因此在学习以上专家共识后确认卡孕栓可以在胎儿娩出后舌下含服，我科采取在胎儿娩出后立即予缩宫素20U宫体注射和20U 静脉滴注，并立即予卡孕栓舌下含服与缝合结束后予卡孕栓1mg 舌下含服进行病例对照，通过更早地联合卡孕栓来预防剖宫产术的产后出血，有明显疗效；表现在术中出血量、产后24h 出血量的减少、血红蛋白下降幅度变小；产后出血发生率下降；较贵重的缩宫素药物如欣母沛的使用率下降，促进了产妇更好的康复，减轻了患者的经济负担。

3.3 选择卡孕栓作为联合缩宫素预防剖宫产产后出血的原因

（1）卡孕栓具备兴奋子宫平滑肌的药理作用，起效快，持续时间长，与缩宫素的药理作用协调、互补。 卡前列甲酯为前列腺素F2a 的衍生物，使用后3 ～5min 内可通过提高子宫平滑肌细胞质中Ca2+的浓度，对子宫平滑肌有明显的兴奋作用，可有效促进子宫收缩，2 ～3h 血药浓度达峰值，持续有效时间6-8h[7-8]。同时具有促进胃肠道、膀胱平滑肌收缩作用[3]。缩宫素的半衰期仅为3 ～4min，持续时间20 ～30min，不能长时间维持有效宫缩；缩宫素使用后与体内缩宫素受体结合，可立即引起良好的子宫收缩，但受体数量是有限的，大剂量使用缩宫素使其受体饱和时，继续增加缩宫素剂量不能促进宫缩，临床发现同一天内缩宫素用量超过40U，继续增加剂量促进子宫收缩效果不明显[9]；且大剂量的使用可引起水、钠潴留；24h 内总量应控制在60U 内[1]。另外，子宫平滑肌对缩宫素的敏感性个体差异较大，缩宫效果差异亦较大。卡孕栓对缩宫素无效的宫缩乏力，仍能发挥较好的子宫收缩作用[10-12]，两者联合早期应用能更好地预减少宫缩乏力导致的出血。

（2）《卡前列甲酯临床应用专家共识（2013 年版）》中推荐，舌下含化卡前列甲酯1mg，给药方便。诸多证据表明舌下含服是一种有效、迅速的方法，且明显减少感染和污染的风险[13]。我院剖宫产术选择的是腰麻或连续硬膜外麻醉，患者神志清醒，能配合舌下含服，安全、方便；另外，术后常规需要禁食6h，可规避因进食可能出现的恶心、呕吐及腹泻的副反应；同时可以促进术后患者胃肠、膀胱平滑肌的收缩作用，促进肛门排气、自然排尿。临床观察过程中发现术中早期含服卡前列甲酯的病例，部分在术中、术后6h 内就有肛门排气[14-15]。从卫生经济学角度分析：卡前列甲酯1mg（2 颗）价格69 元，卡贝缩宫素100U/支，价格246 元/支，欣母沛250μg/支，价格446 元/支，麦角新碱800+元/支；故选择卡前列甲酯作为预防和早期治疗宫缩乏力的用药，经济实用，减轻患者和医保负担。

综上所述，剖宫产术中胎儿娩出后立即含服卡孕栓1mg 联合缩宫素应用，能更有效减少出血量，早期预防剖宫产产后出血，临床疗效佳，值得广泛推广和临床应用。