腹腔镜手术治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌的临床疗效及并发症发生情况

李鹏程，何涛，付改玲，吴向晖，熊丽丽，周晓亮

河南科技大学第一附属医院妇科，河南 洛阳 471000

子宫内膜癌是发生于子宫内膜上皮的女性生殖系统恶性肿瘤，又称为子宫体癌，多见于绝经后的女性[1]。近年来，子宫内膜癌的发病率在世界范围内逐渐上升，在欧美地区已成为最常见的女性生殖系统恶性肿瘤[2]。子宫内膜癌的早期症状易于发现、诊断相对简单且预后较好，因此，子宫内膜癌的早发现、早治疗具有重要意义[3-4]。手术是子宫内膜癌的首选治疗方式，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术逐渐应用于子宫内膜癌的治疗，然而其安全性仍存在争议[5]。本研究探讨了腹腔镜手术治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌的临床疗效及并发症发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月至2017年12月河南科技大学第一附属医院收治的子宫内膜癌患者。纳入标准：①经病理检查确诊为子宫内膜癌；②国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期为Ⅰ～Ⅱ期[6]；③未接受过放化疗。排除标准：①合并其他器官恶性肿瘤；②合并严重肝肾功能不全。依据纳入和排除标准，本研究共纳入92例患者。根据治疗方法的不同将患者分为研究组（n=54）和对照组（n=38），研究组患者接受腹腔镜手术，对照组患者接受开腹手术。两组患者的年龄、体重指数（body mass index，BMI）、腹部手术史、FIGO分期、病理分级及病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 手术方法

两组患者均完善术前准备及风险评估，采用气管插管全身麻醉，待麻醉生效后常规消毒铺单。研究组患者行腹腔镜手术，取膀胱截石位，放置导尿管，阴道置入举宫器，穿刺后形成人工气腹，保持气压为 13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔镜下观察无肿瘤腹腔种植后置4个穿刺点，探查盆腔，留取腹腔积液或腹腔冲洗液进行细胞学检查。电凝法处理双侧输卵管峡部，防止肿瘤细胞经输卵管扩散，手术切除范围：筋膜外全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫，Ⅰ期患者若有深肌层侵犯、肿瘤细胞低分化及高危病理分型，则行腹主动脉旁淋巴结清扫，Ⅱ期患者常规清扫腹主动脉旁淋巴结，Ⅱ型子宫内膜癌患者在原有穿刺器的基础上，分别于左侧腋前线肋缘下2 cm、左锁骨中线平脐上2 cm及右腋前线肋缘下2 cm置入套管行大网膜切除及腹膜活检。阴道放置T型引流管，术后48 h若引流量＜50 ml，则拔除引流管。对照组患者行开腹手术，取仰卧位，取腹正中约20 cm手术切口，进腹后常规探查并留取腹腔积液或腹腔冲洗液进行细胞学检查，手术切除范围同腹腔镜组，术后阴道放置T型引流管，术后48 h若引流量＜50 ml，则拔除引流管。术后使用抗生素3天预防感染，根据患者具体情况调整抗生素的使用时间。

1.3 观察指标

比较两组患者的围手术期指标，包括手术时间（切开皮肤至缝合皮肤完成的时间）、术中出血量、术中输血率、淋巴结清扫个数、尿管留置时间、肛门排气时间、术后镇痛药物使用率、住院时间；比较两组患者的并发症总发生率及术后生存情况。

1.4 术后随访

采用电话及门诊方式进行随访，每3个月门诊复查1次，随访时间为3年，随访截止时间为2018年6月30日，随访内容包括详细询问有无新发症状、妇科查体、血清癌胚抗原及血清糖类抗原125检测、阴道细胞学检查，必要时行计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

两组患者的手术时间、术中输血率、淋巴结清扫个数、尿管留置时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者的术中出血量少于对照组患者，术后镇痛药物使用率低于对照组患者，肛门排气时间和住院时间均短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者围手术期指标的比较

2.2 并发症发生率的比较

研究组患者的并发症总发生率为12.96%（7/54），低于对照组患者的34.21%（13/38），差异有统计学意义（χ2=5.919，P＜0.05）。（表3）

2.3 生存情况的比较

随访过程中，研究组和对照组中均有2例患者失访。研究组中2例患者死亡，其中1例患者因盆腔复发而死亡，1例患者因肺转移而死亡；对照组中1例患者因盆腔复发而死亡。两组患者的3年生存情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（图1）

表3 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

图1 研究组（n=54）和对照组（n=38）子宫内膜癌患者的总生存曲线

3 讨论

Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌首选手术治疗，手术不仅能切除子宫及肿瘤侵袭部位，还有助于明确病理分期、判断预后及指导后续治疗[7-8]。随着微创腔镜技术的不断发展，越来越多的妇产科医师选择腹腔镜手术替代传统开腹手术，但腹腔镜手术的安全性仍存在争议[9-10]。

3.1 腹腔镜手术的可行性与安全性

研究表明，在妇科肿瘤的治疗中，腹腔镜手术应用较多，对于Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌，如无手术禁忌，均可行腹腔镜手术治疗[11]，腹部B超提示子宫体过大或盆腔粘连严重是腹腔镜手术的禁忌[12]。肥胖和糖尿病是子宫内膜癌的高危因素，会增加手术难度及并发症发生率[13]。一项纳入138例BMI≥35 kg/m2的子宫内膜癌患者的回顾性队列研究表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术可以减少术中出血量，缩短住院时间，降低术后早期并发症的发生率，同时不影响总生存率[14]。说明腹腔镜手术治疗肥胖的子宫内膜癌患者具有优势。对于糖尿病患者，腹腔镜手术中切口更小，利于术后恢复，可降低术后切口感染和脂肪液化的发生率。Zullo等[15]研究表明，相较于开腹手术，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的出血量更少、术中输血率及并发症发生率更低，术后肛门排气时间及术后住院时间更短。本研究结果与上述研究相符，分析原因：腹腔镜手术具有创伤小、出血少的优势；随着手术器械的不断发展，PK刀及超声刀等器械的使用可使止血更加便捷；术后更低的镇痛药物使用率有利于患者早期下床活动，有利于缩短肛门排气时间及住院时间。

Kroft等[16]研究报道，治疗子宫内膜癌时腹腔镜手术时间长于开腹手术。Uccella等[17]报道指出，腹腔镜手术时间与开腹手术时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究结果与Uccella等[17]的研究结果相符，考虑手术时间随着术者操作熟练度的提高和经验的积累会显著缩短，手术时间并不是制约腹腔镜手术的主要因素。本研究未发现阴道残端及腹壁切口种植转移的病例，但国外有研究报道了腹腔镜手术后阴道残端及腹部穿刺口肿瘤细胞种植转移的病例，认为频繁更换手术器械会导致肿瘤细胞种植转移的风险增加[18]，因此，在术中应避免反复穿刺，严格遵循无瘤手术原则、标本袋应良好封装。有学者建议不使用举宫器，因为举宫器的使用可能会增加肿瘤细胞经输卵管逆行腹腔种植的风险[19]；也有学者认为举宫器并不会增加子宫内膜癌复发的概率[20]。本研究中使用举宫器后未发现腹腔种植转移的病例。同时有研究认为，腹腔镜手术中转开腹的比例较高，可能与肥胖、盆腔粘连及术中并发症有关[21]。但本研究中无中转开腹病例，说明提高术者水平、完善术前准备，严格把握手术适应证可尽可能地降低中转开腹率。

Bogani等[22]比较了腹腔镜手术和传统开腹手术治疗子宫内膜癌的术后并发症，结果发现，腹腔镜手术组患者的并发症发生率低于传统开腹组，与Wang等[23]的研究结果一致。本研究结果显示，研究组患者的并发症总发生率为12.96%（7/54），低于对照组患者的34.21%（13/38），差异有统计学意义（P＜0.05），与上述研究结果相符。

3.2 腹腔镜手术的有效性

Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌手术方式为筋膜外全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫，上述手术均可于腹腔镜下完成，且可取得与开腹手术同样良好的效果[24]。研究表明，腹腔镜手术与开腹手术治疗早期子宫内膜癌后，患者的生存率基本一致[25-26]。本研究结果显示，研究组和对照组患者的3年生存情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。子宫内膜癌主要通过淋巴结转移，清扫淋巴结可明确肿瘤侵袭情况及临床分期，有利于指导后续治疗，因此淋巴结清扫是手术的重要部分。本研究结果显示，研究组和对照组患者的淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与罗翠珍等[27]的研究结果相符。开腹手术能在直视下进行直观的操作，腹腔镜手术可放大局部视野，两者各有优势，但随着腔镜技术的发展，在手术中腹腔镜能暴露更清晰的视野，加之更加方便操作的器械，腹腔镜手术相对于开腹手术在淋巴结清扫方面有望取得更多的优势。

综上所述，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术治疗Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌的术中出血量较少、术后并发症较少且术后恢复较快，值得临床推广应用。