单向式全腔镜肺叶切除术治疗外周型早期非小细胞肺癌的疗效及对预后的影响

顾剑峰，毛卫军，张健，张寅

常熟市第二人民医院胸外科，江苏 常熟 215500

肺癌是一种常见的恶性肿瘤，近年来发病呈明显增长和年轻化趋势[1]；其中非小细胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）约占80%，其具有较高的病死率，对患者的身心健康和生命安全造成了严重威胁[2]。随着影像学发展以及人们健康体检意识的增加，早期NSCLC的诊断率越来越高，这对提高治疗效果，改善患者预后具有重要意义[3]。目前，临床对于外周型早期NSCLC主要采取手术治疗。其中，胸腔镜下肺叶切除术由于具有微创、疗效好等优势已经成为治疗早期NSCLC的主流术式[4-5]。但在术中部分患者由于肺裂发育不全在胸腔镜手术解剖过程中会造成游离肺动脉困难甚至被迫中转开胸手术，因此部分学者提出了单向式肺叶切除术，并逐渐在临床得到应用[6]。本研究对单向式全腔镜肺叶切除术与全腔镜解剖性肺叶切除术治疗外周型早期NSCLC的临床疗效进行分析，并着重探究其对预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2018年12月于常熟市第二人民医院就诊的外周型早期NSCLC患者的病历资料。纳入标准：①经影像学和病理学检查确诊，均符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范第六分册原发性支气管肺癌》[7]中关于“外周型早期NSCLC”的诊断标准；②TNM分期均为Ⅰ～Ⅱ期；③卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分＞70分，生存期＞4个月；④未经过手术治疗和化疗。排除标准：①伴有严重心肝肾功能不全；②患有其他恶性肿瘤；③合并急慢性感染、血液系统疾病。根据纳入、排除标准，共纳入138例外周型早期NSCLC患者，按手术方式不同分为观察组63例及对照组75例。观察组采用单向式全腔镜肺叶切除术，其中男 38例，女 25例；年龄 37～76岁，平均（58.29±12.13）岁；TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期23例；发病部位：左上叶18例，左下叶12例，右上叶17例，右中叶13例，右下叶3例。对照组采用全腔镜解剖性肺叶切除术，其中男42例，女33例；年龄37～78岁，平均（58.42±12.59）岁；TNM分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期30例；发病部位：左上叶21例，左下叶14例，右上叶21例，右中叶15例，右下叶4例。两组患者性别、年龄、TNM分期及发病部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均由同一组临床医师进行手术治疗。对照组患者采用全腔镜解剖性肺叶切除术。对患者进行双腔气管内插管全身麻醉，取健侧卧位，健侧单肺通气。术侧腋中线附近第7或第8肋间1.5 cm左右做一切口作为置镜孔，取腋前、腋中线间第4或第5肋间处做一长3～5 cm的切口作为手术主操作孔，将腋后线偏后第8肋间做一1～3 cm切口作为副操作孔。利用切口保护器先将患者的筋膜、肌肉进行牵引拉开，然后使用切割闭合器切断肺静脉；依次切断肺动脉各分支，最后处理叶支气管，肺叶切除手术过程完全在胸腔镜显示器下完成，常规行叶间及肺门淋巴结清扫和纵隔淋巴结清扫，放置引流管。观察组患者采用单向式全腔镜肺叶切除术。①右肺下叶、左肺下叶的切除：从下而上处理肺静脉、叶支气管和肺动脉，最后离断肺裂；②右肺中叶的切除：依次处理中叶静脉、叶支气管、外侧段动脉、内侧段动脉以及斜裂水平裂；③右肺上叶的切除：按照上叶肺静脉、尖前支动脉、后升支动脉及上叶支气管顺序处理完成后，处理肺裂；④左肺上叶的切除：按照左上肺静脉、左上叶支气管、上叶各肺动脉分支的顺序，最后处理肺裂。常规行纵隔淋巴结清扫，利用电凝钩或超声刀将淋巴结表面纵隔胸膜打开，使用淋巴结钳夹持并提起淋巴结及其周围脂肪组织，用电凝钩或超声刀与吸引器交替配合清扫。放置引流管。

1.3 观察指标

①观察两组患者的手术相关指标，主要包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、胸腔引流量及术后住院时间。②术后1、3、5天时，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对两组患者术后的疼痛情况进行评价，其中0分表示无痛，10分表示严重疼痛。③观察两组患者的手术相关并发症。④术后对两组患者进行门诊和电话随访，观察其生存复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

观察组患者手术时间、术后住院时间均明显短于对照组，术中出血量及胸腔引流量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 术后疼痛情况的比较

术后第3、5天，两组患者VAS评分均较本组术后第1天下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后第1、3、5天，观察组患者的VAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者术后VAS评分的比较（±s）

表2 两组患者术后VAS评分的比较（±s）

注：*与本组术后第1天比较，P＜0.05

组别观察组（n=63）对照组（n=75）t值P值第1天4.97±1.06 5.88±1.14 4.853 0.000第3天4.08±1.04*4.87±1.08*4.367 0.000第5天2.64±0.81*3.52±0.97*5.808 0.000

2.3 手术相关并发症的比较

观察组患者并发症总发生率为7.94%（5/63），与对照组患者的10.67%（8/75）比较，差异无统计学意义（χ2=0.299，P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者的手术相关并发症

2.4 生存复发情况的比较

术后对两组患者进行随访，随访时间为1～60个月，平均（22.4±18.2）个月。观察组患者复发率为3.17%（2/63），与对照组患者的5.33%（4/75）比较，差异无统计学意义（χ2=0.383，P＞0.05）。两组患者生存情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（图1）。

图1 观察组（n=63）与对照组（n=75）患者的生存曲线

3 讨论

外周型早期NSCLC的手术治疗历经了长时间的发展，胸腔镜微创手术已经成为进行肺叶根治性切除的主流术式[8]。但如何才能充分体现出手术的微创性这一问题引起了大家的广泛思考。研究者们认为，微创手术除了手术切口更小外，应还可以具有更精准的肺切除范围和淋巴结清扫范围，手术操作更加顺畅、精细[9]。随着对手术流程的深入了解，一种操作更为方便的单向式全腔镜肺叶切除术操作流程被提出，并得到了临床医师的认可，逐渐在临床得到应用，但对于其具体的疗效以及术后患者的生存复发情况鲜有报道[10]。

本研究对比了单向式全腔镜肺叶切除术与全腔镜解剖性肺叶切除术治疗外周型早期NSCLC的效果，结果发现，观察组患者手术时间、术后住院时间均明显短于对照组，术中出血量及胸腔引流量均明显少于对照组，且术后第1、3、5天，观察组患者的VAS评分均明显低于对照组。研究结果提示单向式全腔镜肺叶切除术创伤小，术后恢复迅速，且能有效降低术后疼痛。单向式全腔镜肺叶切除术较传统的全腔镜解剖性肺叶切除术的手术流程有一定的优化，配套器械以及组织游离、闭合器入径等操作空间更大，纵隔淋巴结的清扫采用无抓持整块纵隔淋巴结清扫，操作更加方便，减少了解剖过程中所碰到的组织结构，也缩短了手术时间，手术器械对肋间神经的持续压迫时间短，从而也降低了疼痛[11-13]。预后情况是评价手术效果的主要指标[14-15]。本研究对两组患者的预后情况进行分析，结果发现，两组患者术后并发症、复发率以及生存情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。认为单向式全腔镜肺叶切除术并未降低患者的预后。

综上所述，单向式全腔镜肺叶切除术能有效缩短手术时间，缓解患者术后疼痛，加快术后康复，安全性好，其具有重要的临床价值，值得进行进一步研究探索。