丰富环境训练对高龄患者轻中度抑郁、焦虑状态的影响

付丛会, 崔燕萍, 陈 梅, 沈志强, 徐 英, 吴 毅, 贾 杰

(1. 上海市金山区众仁老年护理医院 康复医学科, 上海, 201501；2.复旦大学附属华山医院 康复医学科, 上海, 200040)

老年抑郁、焦虑症是指存在于老年时期的心理疾病，其主要的临床表现是情绪低落，反应迟滞以及躯体不适等症状，对于长期入住护理医院的老年人，尤其是高龄老人，抑郁、焦虑等情绪障碍将严重影响其身心健康与晚年的生活质量[1-2]。据国内文献报道，生活在养老机构内的老年人抑郁、焦虑情绪的发生率为 38.5%，较社区老年人抑郁、焦虑情绪的发生率29.39%要高[3-4]。而国外的学者对入住养老机构老年人的调查结果显示，46.2%的老年人有不同程度的抑郁、焦虑情绪[5]。药物治疗是缓解高龄老人抑郁、焦虑等症状的有效治疗方法，但由于高龄老人代谢机能下降，药物不良反应明显，且早期也不推荐首选药物治疗[6]。所以研究者们的目光逐渐转向康复医学、社会心理学等领域，对高龄老人轻中度抑郁、焦虑等情绪障碍进行全方位的审视，并尝试开展了有氧运动、作业治疗、娱乐治疗等训练方法。丰富环境是1947年美国的Donald Hebb提出的，是一种生活环境且强调这种环境要有相互的社交、探索学习及身体活动等因素组成[7]。多个研究[8-10]均显示，丰富环境训练对患者的认知、记忆、情绪、行为等有明显的改善作用。为此，本研究探讨了丰富环境训练结合常规环境对长期入住护理医院高龄老人轻中度抑郁、焦虑状态的影响，旨在为临床提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2018年6月入住老年护理医院的老年人共79例。纳入标准：①简版老年抑郁量表(GDS-15)评分5～11分[3]；②汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分7～29分；③在老年护理医院住院达6个月及以上；④年龄≥80岁，生命体征稳定者；⑤自愿且家属签署知情同意书的。排除标准：①目前正在接受抗抑郁药物治疗的；②存在认知障碍及沟通障碍者，不能配合治疗者；③存在精神疾病。79例患者分为丰富环境组(38例)和常规环境组(41例)。研究过程中，丰富环境组脱落2例，实际完成36例；常规环境组脱落3例，实际完成38例。脱落原因为病情变化转院、死亡。2组老年人性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

常规环境组：针对其病因在明亮、整洁、白色的墙体和大理石地面的常规环境中进行心理疏导、健康宣教、康复训练等。①由经过专业培训的护理人员负责接送具有轻、中度抑郁和焦虑症状的高龄老人来活动室做医疗体操、读报纸(书籍)、看电视、听戏曲(歌曲)等，所有内容作业治疗师不加以任何干预，陪同的护理人员只需在整个治疗过程中注意患者安全，避免发生跌倒、扭伤等意外伤害即可。每天1次，每次1 h。②对有轻、中度抑郁和焦虑症状的高龄老人及其家属进行健康宣教，告知抑郁、焦虑等负面情绪的发展过程以及积极进行干预减慢病情进展的重要性；③鼓励家属和陪护人员陪同轻、中度抑郁和焦虑症状的高龄老人走出病房，对于独立行走困难的高龄老人鼓励其借助助行器、轮椅等器械，多与外界接触，时间和次数不加以干涉。

丰富环境组：在常规环境组的基础上进行丰富环境的改造与布置以及活动方案的调整。①保持治疗室阳光充沛，通风良好，白色墙壁刷成天空蓝，大理石地面上铺上橙黄色的地毯，天花板上挂着五颜六色的彩带和灯笼，并且依据患者意愿挂上患者自己创作的水彩画、山水画、小手工作品等，使墙壁颜色鲜艳、活泼；根据患者喜好在治疗室内摆放带香味盆花(如桂花、茉莉花等)或患者亲自栽种的多肉植物。②物理治疗师根据每位高龄患者的运动能力制定个性化的运动处方。③同时配置一台长1.5 m、宽1 m的大屏幕电视机，通过网络下载患者喜爱的歌曲、电影，播放其喜爱的音乐及视频，并鼓励患者主动吟唱、单独表演以及同伴之间的互动。每天1次，每次1 h，每周连续5次，持续3个月。

1.3 观察指标

分别于入组前1周、入组4周后、入组12周后、3月后随访时观察2组GDS-15量表和HAMA量表评分。①GDS-15量表：国际通用老年抑郁量表(GDS-30)[6]是1986年由sheikh等编制的，作为老年人专用的抑郁量表。其简版量表GDS-15重测信度0.81，内部一致性为0.86，与GDS-30项相关系数0.94，比其他抑郁量表更适合于容易疲劳及合并躯体疾病的老年人。量表只有15个条目，评分标准：0～4分为正常范围，5～8分为轻度抑郁，9～11分为中度抑郁，12～15为重度抑郁。量表得分≥5分，则认为其处于抑郁状态中。②HAMA量表：总分56分，能较好地反映焦虑症状的严重程度。按照我国量表协作组提供的资料，总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，便没有焦虑症状。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组HAMA评分比较

2组在入组前1周时HAMA评分差异无统计学意义(P>0.05)。入组4周后，丰富环境组HAMA评分低于入组前1周时(P<0.05)，但与常规环境组比较差异无统计学意义(P>0.05)。入组12周后，丰富环境组HAMA评分低于入组前1周、入组4周后(P<0.05)，且低于常规环境组(P<0.05)，常规环境组HAMA评分低于入组前1周(P<0.05)。3个月后随访，丰富环境组HAMA评分低于入组前1周、入组4周后、入组12周后(P<0.05)，且低于常规环境组(P<0.05)。见表1。

表1 2组受试者训练前后HAMA评分比较 分

与常规环境组比较，*P<0.05；与入组前1周比较，#P<0.05；与入组4周后比较，△P<0.05；与入组12周后比较，▲P<0.05。

2.2 2组GDS-15量表评分比较

2组在入组前1周时GDS-15评分差异无统计学意义(P>0.05)。入组4周后，2组GDS-15评分均低于入组前1周时(P<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。入组12周后，丰富环境组GDS-15评分低于入组前1周、入组4周后(P<0.05)，且低于常规环境组(P<0.05)，常规环境组GDS-15评分低于入组前1周(P<0.05)。3个月后随访，丰富环境组GDS-15评分低于入组前1周(P<0.05)，且低于常规环境组(P<0.05)。见表2。

表2 2组受试者训练前后GDS-15评分比较[P50(P25,P75)] 分

与常规环境组比较，*P<0.05；与入组前1周比较，#P<0.05；与入组4周后比较，△P<0.05。

3 讨论

据2015年统计，中国65岁及以上的人口为14 434万人。近十年老龄人口也在逐年增加，中国的老龄化规模大、发展迅速。据世界卫生组织预测，到2050年，中国将有35%的老年人，成为世界上老龄化最严重的国家[11]。在老年人中常见的情绪障碍中，焦虑、抑郁症是最常见的问题之一。抗焦虑、抑郁药物治疗以及电痉挛治疗等都被证明对于老年焦虑、抑郁患者是有效的[12]，但在老年患者的实际应用当中却存在不少问题。一方面，由于我国与精神科相关的专业医师严重缺乏以及部分医师和患者对抗焦虑、抑郁药物副作用存在抗拒等原因，使药物治疗不能更多地惠及老年患者；另一方面，一部分老年人虽具有抑郁症状，但不足以诊断为抑郁症，也就没有用抗焦虑、抑郁药物的指征，这提示医务人员应积极寻找除药物外的方法对焦虑、抑郁症状进行干预。丰富环境被认为是一种提高身体功能、学习能力和探索能力的有效手段，能够缓解记忆衰退和情绪的障碍[13]。以往，丰富环境干预多应用于基础研究当中[14-16]，近年来这一干预方式也逐步应用于临床。

高龄老人长期入住护理医院内远离家人、朋友及社会，造成老年人情绪低落，社会交往较少，这种状况持续下去，就会产生抑郁、焦虑状态。研究[17-18]表明，通过小组活动、支持性心理干预方法融入丰富环境，改善了老年人抑郁、焦虑状态和生活质量。文献[19-20]报道，对高龄患者实施融入园艺活动、歌唱表演的丰富环境训练，传达信息进入大脑皮质感觉区，能增强内分泌调节能力，促进激素的分泌与合成平衡，提高体内内啡肽等激素水平，起到减缓抑郁与焦虑的作用。本研究中入组12周后，丰富环境组HAMA评分低于入组前1周、入组4周后(P<0.05)，且低于常规环境组(P<0.05)，3个月后随访，丰富环境组HAMA评分低于入组前1周、入组4周后、入组12周后(P<0.05)，且低于常规环境组(P<0.05)。而在GDS-15的评分中，入组12周后，丰富环境组GDS-15评分低于入组前1周、入组4周后(P<0.05)，且低于常规环境组(P<0.05)，3个月后随访，丰富环境组GDS-15评分低于入组前1周(P<0.05)，且低于常规环境组(P<0.05)。提示丰富环境训练可有效改善高龄患者的抑郁、焦虑状态，且具有一定的持续作用。其改善作用可能与丰富环境训练本身作为一种外界刺激模式，可增加实验对象的多感官刺激、运动和相互间交往的机会，促进大脑神经生长因子、脑源性神经营养因子、生长相关蛋白-43的表达有关，从而提高了中枢神经突触的可塑性[21-22]。

综上所述，长期住院的高龄老人焦虑、抑郁症状不容忽视，应注意筛查焦虑、抑郁症状及其危险因素，及时处理老年人的情绪障碍，开展家庭干预，普及相关疾病知识，为患者提供良好的住院环境和必要的娱乐治疗，有利于长期住院老年人信心的恢复和情绪的稳定[23-24]。采用丰富环境训练可改善长期入住护理医院高龄老人的焦虑、抑郁状态，从而降低焦虑症、抑郁症的发生率。但本研究也有一些不足：样本量小且地域局限；本文对长期住院高龄老人的抑郁症状和焦虑状态只做了初步探讨。所以接下来将关于以上不足和疑问开展进一步研究与探讨。