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云南省肿瘤防治现状、形势与展望

2019-12-23王高伟黄云超

卫生软科学 2019年1期
关键词:死亡率云南省癌症

王高伟,庄 莉,赵 敏,黄云超

(云南省肿瘤医院,云南 昆明 650118)

世界卫生组织《2014年世界癌症报告》估计,中国恶性肿瘤发病数约占全球恶性肿瘤发病数的21.79%,死亡数约占26.9%,在184个国家和地区中,中国恶性肿瘤标化发病率位居74位,标化死亡率位居30位。世界卫生组织国际癌症研究署(WHO/IARC)Globocan2012预测,中国恶性肿瘤的发病数和死亡数在未来的20~30年内会持续增长,防治形势十分严峻[1]。

2016年发布的全国肿瘤登记及死因监测结果显示,我国恶性肿瘤发病率为270.59/10万(男性293.79/10万、女性246.21/10万),发病前五位的恶性肿瘤依次为肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和女性乳腺癌,城市地区发病率高于农村。我国恶性肿瘤死亡率为163.83/10万(男性201.67/10万、女性124.06/10万),死亡前五位依次是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌,农村地区恶性肿瘤死亡率高于城市。据估计,我国每年新发恶性肿瘤病例约358.6万,死亡约218.7万,现有恶性肿瘤患者约749万。

为预防和减少云南省肿瘤患病和发病量,实现“到2030年总体癌症5年生存率提高15%、人均期望寿命达到79岁”的健康云南建设主要指标,本文收集了一定数量的区域肿瘤患病数据进行研究,分析了当前云南省肿瘤防治工作存在的问题,对云南省肿瘤防治提出建议,以促进健康中国和健康云南的发展。

1 云南省肿瘤疾病发病现状

2017年云南省疾控中心选取5个完全符合质量控制要求的国家级肿瘤登记(抽样)数据分析显示:2016年,云南省肿瘤登记地区恶性肿瘤发病率为213.16/10万(城市241.45/10万、农村190.92/10 万),中标率为156.30/10 万,世标率为151.05/10 万,累积率(0~74岁)为16.97%。

恶性肿瘤在云南省部分地区呈现出区域点状高发的特点。如云南宣威市及周边地域女性肺癌发病率达457/10万,个旧市肺癌发病率高达1100/10万;全省肿瘤登记地区恶性肿瘤死亡率为131.07/10 万(城市148.52/10 万、农村117.35/10 万),中标死亡率为91.21/10 万,世标死亡率为89.57/10 万,累积率为10.11%。

肺癌、女性乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌、肝癌、胃癌、子宫体癌、前列腺癌、脑瘤和卵巢癌是云南省主要恶性肿瘤,约占全部新发病例的67.86%;肺癌、肝癌、结直肠癌、胃癌、女性乳腺癌、宫颈癌、胰腺癌、白血病、脑瘤及胆囊癌是云南省重要肿瘤死因,约占全部肿瘤死亡病例的78.55%[2]。

《云南省2016年居民死因分析报告》结果显示:恶性肿瘤为2016年云南省居民第四位死因,占死亡总数的13.45%;死亡率100.37/10万,其中男性123.64/10万、女性75.57/10万;标化死亡率100.45/10万,其中男性标化死亡率124.84/10万、女性74.88/10万。城市恶性肿瘤死亡率106.61/10万,农村97.28/10万,城市略高于农村;死因前五位恶性肿瘤依次为肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食道癌。恶性肿瘤已成为云南疾病主要死因。

2 云南省肿瘤疾病防治现状

2014年以来,云南省先后成立了省级肿瘤诊疗质量控制中心及大理州、红河州肿瘤诊疗质量控制中心,省级质控中心制定了肿瘤单病种质控指标、临床路径及肿瘤化疗质控评分表,每年开展1~2次质控活动。大理州、红河州肿瘤诊疗质量控制中心立足本行政区域二级医疗机构逐步开展质控活动[3]。

2014年,云南省肿瘤诊疗质量控制中心《云南省医疗机构肿瘤医学现状调查报告》显示,受调查的全省16个州市33家三级医院中独立设置肿瘤科的医院有24家。其中14家医院设立了放射治疗科,拥有直线加速器和治疗计划系统(TPS);有19家医院设置了核医学科。全省实际开放病床总数3139张,在岗的肿瘤卫生专业技术人员1523人,平均住院日11.5d,平均床位使用率为100.0%;肿瘤治疗方式主要为手术、药物化疗、放疗、生物免疫、微创介入、中医治疗等多学科综合治疗模式;开展治疗的恶性肿瘤种类“10种”以上的医院25家。

2016年8月,云南省癌症中心成立;2017年11月建立国家级肿瘤登记处10个,129个县均建立了省级肿瘤登记处,全省肿瘤登记县区覆盖率达100%,标志着云南省建立了国家和云南省肿瘤防治的通道和桥梁,云南省肿瘤防治“三级”体系搭建完成。这将对云南省肿瘤疾病监测、预防、筛查、流行病学调查、科学研究和规范诊疗工作起到巨大的促进作用。此外,完成高端人才储备31人,购置专业设备成立了分子诊断分中心及病理诊断分中心,并与各联盟医院开展广泛合作。

2016年以来,按照国家建立和完善分级诊疗制度的要求,依托全省唯一的三级甲等肿瘤专科医院——云南省肿瘤医院,在全省范围内构建分级诊疗体系,建立肿瘤专科联盟。目前,云南省肿瘤医院已与17家三级医院、29家二级医院建立了专科联盟,开展远程医疗及技术指导工作,落实双向转诊措施。

云南省肿瘤医院2017年总诊疗399,632人次(2013年310,746人次),出院79,117人次(2013年42,525人次),平均住院日10.9d(2013年13.1d),2017年手术14,430台(2013年10,282台),2017年三级/四级手术占比48.89%(2013年33.6%),DRG组数420组(2013年286组),CMi1.19(2013年0.97)[4]。其中,2017年1-10月,共接收上转病人7232人次、占医院出院病人数64,409的11.22%,下转病人15,276人次,占医院出院病人数64,409的23.72%。近5年来收治肺恶性肿瘤、宫颈恶性肿瘤等前十位恶性肿瘤共计191,839人次,平均年增长率为42.32%。

云南省自2009年开始实施农村癌症早诊早治项目,2014年起开始实施城市癌症早诊早治项目,目前癌症早诊早治项目已在4个州(市)的8个县(市、区)开展。自项目实施以来,云南省肿瘤医院先后对西山区、宣威市、个旧市、祥云县、禄劝县等地区高危人群进行肺癌、大肠癌、上消化道癌、乳腺癌筛查,实地调查28次,开展30余次巡讲,为居民宣传肿瘤的防治知识。为昆明市西山区8万多居民排查患癌风险,为近万名高风险人群进行免费临床筛查,已初筛出肺癌高风险6941人,乳腺癌高风险2116人,上消化道癌高风险3230人,大肠癌高风险2304人,肝癌高风险1667人,对所有高风险人群及预约相关检查,共发现早期癌前病变299例。长期在宣威市进行筛查工作和相关研究,共筛查了高危人群1万多人,发现肺癌病例268例,182人进行了住院治疗,其中有107人进行了手术治疗;到安宁市、祥云县共筛查高危人群1.7万余人,完成肠镜检查5664例,查出阳性病例1281例,发现大肠癌病例246例,246人均进行了治疗;到禄劝县开展上消化道癌筛查工作,共完成食管癌流行病学调查9044人、胃镜检查9044人,发现食管癌共计20例,20人均进行了治疗。项目覆盖人群已从115万逐步扩大到146万,项目点从6个扩大到9个。云南省肿瘤医院自2013年针对全省15个癌种开展规范性肿瘤登记随访工作以来,已登记在册恶性肿瘤患者58,791例,随访49,374例,随访率达84%,有效随访率达70%以上[5],肿瘤登记数据被纳入中国肿瘤登记年报。

3 云南省肿瘤防治工作面临的挑战

3.1 肿瘤发病率现阶段处于上升趋势

云南省地处云贵高原,社会经济及医疗条件不及其他发达地区,民族多样化、居民生活习惯和方式具有明显地区差异,使得云南省成为了恶性肿瘤的高发区。随着工业化、城镇化程度不断提高,老龄化趋势加快以及疾病谱的转变,其发病率、死亡率近年来呈明显上升趋势。2011年云南省恶性肿瘤粗发病率182.2/10万,死亡率110.73/10万;2012年云南省恶性肿瘤粗发病率192.85/10万,死亡率119.65/10万[6];2016年发布的云南省恶性肿瘤粗发病率213.1/10万,死亡率131.07/10万,呈逐年上升的趋势。有研究预测全省每年新发病例8万左右,死亡病例在5万左右,反映出云南省癌症防治形势较为严峻[7]。

3.2 肿瘤防治体系有待完善

一是尚未制定专门的肿瘤防治规划及具体措施;二是诊疗防治经费投入不足;三是有关部门及肿瘤防治机构联动协作机制不够健全,有限的资源整合利用不够、未形成合力。

3.3 肿瘤防治机构与肿瘤防治形势不相适应

全省仅有云南省肿瘤医院一家三级甲等肿瘤专科医院,州市级医院特别是县级医院诊疗专科人才匮乏、服务能力不足、诊治能力有限、分级诊疗制度难以落实。优质防治资源与广大人民群众的需求不相适应的状况在一段时间内将长期存在。

各级疾病预防控制中心肿瘤防治经费不足,基层防治人员紧缺、信息化程度不高,数据收集、上报渠道不畅,难以按照肿瘤登记实施方案规范登记,数据的集成分析利用能力不足。

3.4 肿瘤早诊早治覆盖面窄

目前国家实施的癌症早诊早治项目(城市及农村)仅覆盖云南省4个州(市)8个县(市、区)的9个项目点,惠及人口300余万,仅占全省总人口的6%,覆盖病种窄、受益人群少。国家农村癌症早诊早治项目未覆盖所有的癌症高发地区且癌症筛查后患者生命质量评价缺乏,以及确诊患者救助或经济负担等问题,仍需要足够的政策力度支持。

3.5 肿瘤登记工作进展缓慢、质量不高

云南省肿瘤登记报告覆盖人数为5,077,709人,仅占全省人口的11.05%。医疗机构中除云南省肿瘤医院规范性开展肿瘤随访登记工作以外,其它医疗机构肿瘤登记随访基本处于零散、不规范状态。肿瘤的数据和信息主要来自医疗机构,由于缺乏互联网登记信息平台支持,医疗机构、疾控机构和基层卫生机构间互联互通难以实现,数据收集、上报渠道不畅、肿瘤登记随访工作未达到全省全病种全覆盖、数据质量不高,导致至今不能绘制出云南省癌症地图。

3.6 肿瘤诊疗技术水平与国内先进地区有一定差距

一是肿瘤诊治专科性不够,诊断的准确性不高,没有对肿瘤疾病进行分期治疗或分期不准确,导致不同阶段治疗方式选择不适当;二是缺少化疗医生准入制度,肿瘤内科治疗不规范情况普遍存在。尤其是综合医院的肿瘤科和二级医院,肿瘤诊疗方案选择及更改随意、治疗药物剂量不合理、不良反应干预时机及干预方案不适当等现象比较常见,缺乏对化疗过程的动态监管,影响到药物治疗的效果;三是大多数医疗机构没有建立起常态化的肿瘤多学科诊疗模式,肿瘤相关学科协同性不够;四是放疗资质准入管理趋于宽松,放疗质控标准和指标体系尚未建立,放疗质量难以控制;五是肿瘤诊疗质控中心体系不健全、经费缺乏、人员不足、质控标准尚未完全统一,没有建立起信息化质控平台,肿瘤质控的同质化、规范化尚待提高。

3.7 肿瘤防治的宣传及健康科普教育力度不够

由于公众文化水平高低不一,人民群众对健康知识的理解度和接受度参差不齐,“谈癌色变”和“恐癌”的情况普遍存在;科学、文明、健康生活方式及健康行为习惯尚未养成;科学防癌治癌的观念尚未普及,在癌症防治中依然存在很多误区,群众对防控工作的配合度不够高。

4 云南省肿瘤防治工作展望及建议

《中国癌症防治三年行动计划(2015-2017年)》确定了坚持预防为主、防治结合、中西医并重,加强癌症防治体系建设,提高癌症防治能力,实施癌症综合防治策略和措施,为遏制癌症增长、降低癌症疾病负担等肿瘤防治方针[8]。为了实现健康云南建设主要指标,未来5年要抓住机遇、扎实做好新时代全省肿瘤防治工作:

4.1 完善肿瘤防治政策

将肿瘤防治工作纳入各级政府工作重要内容,明确工作目标,落实工作任务。建立省级癌症防治工作领导协调机制及定期召开部门联席会议制度,进一步强化行政职能,落实部门职责,实现卫生健康部门、发展改革部门、财政部门等多部门联动,控制主要可防可控致癌因素增长水平。同时,建议省卫健委成立云南省肿瘤防治领导小组,办公室设于云南省肿瘤医院,与云南省癌症中心、云南省肿瘤医院、云南省肿瘤诊疗质量控制中心、云南省肿瘤研究所一起,搭建起集行政管理、政策研究、综合防治、医学科研、质量控制等综合职能的“五位一体”组织框架体系,更好地整合资源,发挥肿瘤综合防控职能。建立肿瘤诊疗技术准入制度,针对肿瘤化疗、放射治疗、靶向治疗等主要技术手段,把好机构、人员技术准入关,防止一哄而上治肿瘤,减少因“误诊误治”“随意乱治”对广大肿瘤患者造成的医源性伤害及有限的医保资金的损失和浪费。

4.2 加强防治体系建设,提高服务能力

进一步完善癌症综合防治网络。一是加快推进云南省癌症中心机构能力建设,充分发挥云南省癌症中心在全省癌症防治工作中的技术支撑和技术指导龙头作用。二是加快肿瘤专科联盟建设步伐,加强学科培植,依托云南省肿瘤医院与各级医疗机构建立肿瘤专科联盟,发挥其在肿瘤疾病诊疗、专科人才培养、肿瘤学科建设等方面的作用,加快培养病理、PET/CT、超声医学、肿瘤外科、微创介入等紧缺人才,提高癌症诊疗水平,实现双向转诊、急慢分治,逐步提高重点癌症5年生存率,降低病死率。三是强化云南省肿瘤诊疗质量控制中心功能,充分发挥云南省肿瘤诊疗质量控制中心对全省肿瘤规范化诊疗的推动作用,依据国家标准主导制定云南省常见、高发肿瘤病种诊疗规范以及肿瘤诊疗质量控制指标及标准;指导各州(市)成立肿瘤诊疗质量控制中心,构建完整的肿瘤质控体系,积极组织肿瘤诊疗规范及质量控制理论和方法的培训,面向全省二级以上医疗机构每年开展不少于2次的质量控制活动,促进云南省各级医疗机构肿瘤规范化诊疗水平不断提高。四是加强各级疾病预防控制机构在人群癌症危险因素监测干预、流行病学调查、信息管理等方面的能力建设。五是提高各级医疗机构、妇幼保健机构、健康教育机构和基层医疗卫生机构在癌症筛查、综合干预、宣传教育等方面的能力。

4.3 继续推进肿瘤筛查,扩大早诊早治项目覆盖面

积极争取国家早诊早治项目,落实财政配套经费,扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面,重点地区(如宣威、富源、安宁)、重点癌症(如肺癌、女性恶性肿瘤、结直肠癌、食管癌)早诊率达到55%。建设省级技术培训中心,加大培训力度,加强防癌体检的规范化管理,增强医务人员癌症早诊早治的意识和能力,推广癌症机会性筛查,提高医院就诊患者早诊率。逐步建立政府指导、医疗机构实施、健康管理机构参与的肿瘤早诊早治运行机制。

4.4 落实肿瘤登记制度,加强肿瘤登记工作

成立云南省癌症中心肿瘤登记随访分中心,建立肿瘤病例信息监测体系,整合医疗机构与疾病预防控制机构的资源,收集肿瘤临床诊治及预后信息,系统整理肿瘤登记、死因监测、地理信息等相关数据,切实提高肿瘤登记工作质量。逐年扩大肿瘤登记覆盖面,力争覆盖全省30%以上人口,掌握全省各州(市)、县癌症发病和死亡情况,争取于2020年绘制出云南省癌症地图,补全国家癌症地图。

4.5 大力开展科普宣传,提高全民防癌意识

充分发挥广播、电视等传统媒体和互联网、微博、微信等新媒体的作用,广泛宣传癌症防治知识核心信息,普及戒烟限酒、合理膳食、适量运动和心理平衡等健康生活方式,提高群众自我防控意识和能力。制作播放防癌公益广告、专题节目、影视文艺作品、科普图书等,充分利用卫生相关节日纪念日开展宣传教育活动。鼓励社会组织和肿瘤防治机构共同行动,建立防癌抗癌健康教育专家库,编制抗癌知识手册,深入城乡开展义诊咨询活动,设立咨询热线,为公民提供形式多样、易学易懂的肿瘤防治科普知识。

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