医生集团的利益相关者分析

邹 悦

(厦门市妇幼保健院，福建 厦门 361003)

近年来，随着医药卫生体制改革的不断深化，医生多点执业政策的推进落实，医生集团这个新生事物也开始在我国出现。2016年，我国出台了《“健康中国2030”规划纲要》，明确提出了“积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团”，这给医生集团的发展增添了新的动力[1]。据统计，截至2018年6月，全国已有600多家医生集团注册成立。医生集团的飞速发展对国家多点执业政策的落地、医生从单位人向社会人的转变有推动作用。在近几年医生集团发展过程中，由于制度机制设计不完善，配套措施不到位，涉及到利益集团较多，阻力较大，医生集团发展也进入了瓶颈期。本文将从医生集团所涉及到的利益相关方进行深度剖析，明确其发展过程中的动力和阻力，以便在照顾多方利益的基础上，更好的推动医生集团的发展。

1 医生集团的概念

医生集团(Physician Group)是医生团体执业(Group Practice)的机构实体，即两个或更多医生通过采用签约合作制等方式组成团体或集团，为患者提供一种或多种专科医疗服务[2]。其特点包括共享收入、共享设施设备、共承风险3个方面。在国际上医生集团是最为主流的医生执业方式。据统计，美国85%的医生是以医生集团的形式行医，在我国2014年才出现了第一个真正意义上的医生集团[3]。

2 我国医生集团的利益相关者分析

利益相关者分析是1984年由费里曼首次提出的，是决策分析中较为常见的方法，它通过分析医生集团发展过程中所涉及到的相关利益集团及对目标达成的影响力，让决策者可以更好地了解哪些利益集团可能影响决策，同时明确相关团体利益及资源所在，并采取积极的行动来平衡各集团的利益或调整相关政策，以减少实施阻力，达到预期的目的[4]。

在我国医生集团推动发展过程中，利益相关方主要包括：政府、公立医院、非公立医院和基层医疗机构、医生和患者。

2.1 政府

政府对医生集团发展持积极推动的态度，同时政府可动用资源能力强，其在政策的制定、资源的转移、资金的扶持以及配套措施的完善方面可给予医生集团发展的影响力是最强的。

总的来说，医生集团的大力发展对于我国医药卫生体制改革具有较大的推动力，主要表现在以下几个方面：①能有效缓解我国医疗资源分配不均的问题，优化卫生人才资源配置，促进优质的卫生人才资源上下联动，内外联动。②能促进提升基层医疗机构和非公立医院的服务能力，推动构建合理分级诊疗体系，提升我国分级诊疗能力。③有利于社会办医的发展，加快形成多元化的办医格局，满足群众多层次、个性化的医疗服务需求，有利于缓解医患矛盾，促进社会的和谐与稳定。④医生集团的行医模式对打破固有的医疗体制结构有巨大推动作用，同时对于我国现正在推动的医药卫生机构取消行政级别、人事编制以及薪酬制度改革都有一定促进作用。⑤促进多点执业政策的发展，并提供了巨大发展平台。政府在面对推动医生集团发展所预见的巨大后续政策红利效应，将会全力支持。

2.2 公立医院

在我国，优质的卫生人才都集中在公立医院特别是三甲医院，因此管理者对“医院集团”持有强烈的反对，主要原因有以下几点：首先，医学人才的培养是一个漫长的过程，其需要花费大量的财力和精力，医生集团的发展前景、收入水平高等因素，势必造成一部分高端人才的流失，也打破了医院原有的“生态平衡”，给人力资源管理带来极大的难度。其次，“体制内”的医务人员本身并没有脱离现职，完全利用自有的时间来加入医生集团，因业务繁重、精力有限，势必让医院产生能否全身心投入本职工作、保证医疗质量的担忧。另外，由于医生集团成立，收费模式与公立医院不同，费用由市场供需所决定，收费标准和收入分配机制存在一定自主性，一般情况下医生集团的收费比公立医院的高，这种收费差距直接导致了医生体制内外工作巨大的收入差，因此在体制内外同时执业的医生在利益驱使和法律规范缺位的情况下，极有可能出现将公立医院“病人”转移至医生集团就诊现象的产生，从而扰乱医院正常秩序。公立医院对于“医生集团发展”所产生的种种担忧，势必会根据影响程度的大小采取相应的反制措施，尤其在人事关系、医疗保险、责任承担等方面进行限制。

2.3 非公立医院和基层医疗机构

一直以来，非公立医院和基层医疗机构高层次卫生人才缺乏问题较为突出，严重制约其发展。但医生集团的出现，有助于缓解这一突出矛盾。对“医生集团”，非公立医院和基层医疗单位普遍持支持和欢迎的态度，这是因为通过与医生集团的深度合作，一方面盘活了闲置的医疗资源，另一方面可借医生集团的帮助来提升自身医疗技术水平和服务管理能力，促进其可持续发展。

2.4 医生

医生作为医生集团的主体，与其利益息息相关，对于医生集团的发展普遍持赞成态度。医生这一职业的特性，决定了其理应获得较高的薪酬待遇。然而长期以来我国医生收入水平普遍不高，与付出的劳动不成正比。医生集团的出现，让医生获得较高的收入成为可能，也使得其“走穴”收入阳光化、合法化。医生可以不再通过药物提成等来增加收入，而通过自己的医疗技术和服务来获得合法收入，通过市场来决定医生技术劳务价值。医生通过医生集团平台，可以扩大服务半径，增加患者资源，打造自身品牌，按照自身的职业发展规划来获得更好的职业回报，实现自身的价值。

2.5 患者

患者是医疗卫生服务的购买者和使用者，也是医生集团的最终受益者。为了自身的健康和经济利益，患者对于医生集团发展的潜在愿望最为强烈，也成为了医生集团的积极拥护者。原因主要有以下几点：①到医生集团就医相较于赴公立医院就医环境更为优越、服务态度更为良好，医生与患者的沟通交流更充分，患者的就医体验感更强。②满足了患者医疗服务多元化、个性化的需求。③在就医时给予患者充分的自主选择权。当然，患者在推动医生集团发展方面的影响力还是相对有限的，只能通过民间组织、媒体等对卫生政策制定部门施加影响，推动其发展。

3 推进医生集团发展的建议

医生集团的利益相关者绝大多数对医生集团的发展持支持的态度，尤其是政府是最具影响力和推动力的。但医生集团目前尚处于起步阶段，受到法律制度保障缺乏、配套措施不到位、大型公立医院的强烈反对等外部因素的限制，加上自身所面临的运营管理能力不足、人才培养限制、收益风险难以明确等多重挑战，医生集团发展之路还显得任重道远[5]。只有妥善的处理好相关利益集团的关系，完善政策配套措施，增强自身竞争力，才能让医生集团持续、健康地发展。

3.1 政府方面

在我国医生集团相较国外起步虽晚，但发展势头迅猛，在此阶段，政府更应加强对医生集团的扶持与监管。

3.1.1 法律上应明确医生集团作为医疗机构的地位

近几年，全国十几个省份陆续开放了医生集团的工商注册。虽然名义上医生集团被政府工商部门承认，获得了营业执照，但实际过程中，医生集团并没有成为真正意义上的医疗机构。在当前法律规定下，医生集团只是以医生管理公司的形式存在，只能从事医疗管理、咨询、技术研发等活动，而作为核心业务的诊疗活动，在法律上是被明确禁止的[6]。这意味着医生集团内部的医生只能注册在其相应合作的医院中，不仅增加了医生集团管理难度，其行医的合法性也遭到质疑。同时诊疗活动的限制也随之影响到医生培训及学术活动等方面的顺利开展。因此亟待政府出台相关法律法规，明确其医疗机构的法律地位，规范其运营及执业行为，引导医生集团健康发展。

3.1.2 清晰权责，尽早设立个人医责险

当前由于配套法律法规的不完善，相关政策的设计缺陷无形中增加医生集团医疗风险，特别是在发生医患纠纷时，医生集团与医生个体间法律职责的认定在我国仍然是空白。如果医生在注册医院发生意外，医生集团承担多大责任并无法律认定标准。另外，当前我国医生集团主要采取合伙人制，按法律规定合伙人带有无限责任，一旦出现医疗事故，可能对整个医生集团都会产生致命性的影响。对此，国家应加快研究针对医务人员与医生集团的责任险，特别是针对医生本身设立的个人医责险。

在国外，个人医责险是医师行医的最基本保障。对于脱离体制在医生集团中执业的医生来说，购买个人医责险是十分必要的，特别在医患矛盾激烈的今天，医责险本身就是对医师自身的保护与负责。目前，我国只有设立完善的医责险，由独立的第三方保险机构来协助处理医疗责任，才能实现真正意义上的医生自由执业。另外，须探讨设立以医生集团作为投保人或被保险人的医责险，以避免因集团内部医务人员个人行为所产生的医疗纠纷而牵涉到医生集团的整体利益，进而提升医生集团的医疗纠纷风险防控水平。

3.1.3 加强医生集团监管体系的构建，规范准入及退出机制

医疗卫生行业涉及到人民群众生命健康权，责任特别重大，监管应从速从严。医生集团作为新生事物，政府应尽早的对其加强引导，健全监管机制。首先，明确监管主体，构建监管全网络。建议建立以卫生行政主管部门为主体，联合各大型公立医院、医学相关学会和协会来共同建立医生集团的监管体系，明确相关部门的职责与分工。其次，尽快建立医生集团的准入与考核指标，提高准入门槛，建立动态考核及退出机制。再次，加强对医生集团旗下医生的管理，主要包括医生的教育、培养和准入资格认定等方面的监督与规范。最后，针对 “转移病人”问题，应制定相关法律法规进一步厘清合理转移和有意转移病人的界限，防止医生恶意“转移病人”，扰乱正常医疗秩序[7]。

3.1.4 创造有利于医生集团医生职业发展的政策环境

医生是一个终身学习的职业，政府有职责尽快研究制定有利于医生集团的医生职业发展的政策，重点涉及到医生职称评审、科研项目申请、继续教育及享受人才相关政策红利等方面。

3.1.5 推动医保支付制度改革，推动医生集团快速发展

当前我国医保只能向定点医疗机构支付，尚无支付给医生集团的先例，这就造成了医生集团服务的对象只能局限于少数高端自费人群，严重制约其发展。为此，政府应审时度势，尽快推进医保支付改革，将医生集团也纳入医保支付范围。在医保支付模式上，可以先行探索“医保支付价”制度，即医生集团通过与医保局开展谈判，订立契约，按病种来设立医保支付价[8]。

3.2 医生集团机构方面

医生集团机构本身除了政府这一外界力量的大力支持以外，做好“内功”也极为关键。通过高超的技术、优质的服务、专业的管理，打造医生集团品牌，合理制定医生集团的营销策略[9]，才能在充满竞争的医疗行业中脱颖而出。

3.2.1 以差异化、多元化的经营策略来实现医生集团的品牌化

面对激烈的市场竞争环境，患者对医疗品质与服务高要求的双重挑战下，实行差异化、多元化营销策略是打造医生集团品牌的关键。一是将“以患者为中心”的服务理念贯彻在医生集团的战略制定、人员选拔培训、就医流程设计等方面。二是以多元化、个性化的服务来吸引患者，用高品质的医疗服务技术来留住患者，并通过灵活的价格策略来获取利润。三是充分利用互联网等信息技术手段来提升医生集团的社会认知度和品牌美誉度。

3.2.2 确立科学的组织管理体系，让医生集团走上专业化、职业化之路

作为大多数医生，运营和管理一个公司或团队并不是其强项。术业有专攻，让专业的人做专业的事情，有利于医生集团的可持续发展。因此在医生集团中应吸收运营管理人才，构建专业化的业务和行政化的支持团队，真正实行医管分开。其次，建立医生专业化的自理机制，即在医生集团中建立医生委员会来实现“医生自治”，使其成为医生集团基本机制，进而成为构建医生集团其他权利架构、树立医生品牌和提升专业知识的基础[10]。最后，科学合理界定医生集团内部及与外部投资合作方的利益分配关系，设计具有市场竞争力的薪酬激励机制。

3.2.3 建立医疗纠纷预防和处理机制，降低运营风险

法律具有滞后性，因此除尽快设立“医责险”以外，及时建立医疗纠纷预防和处理机制也十分必要。医生集团可考虑设立保险专项基金方式，将旗下的医生一部分收入拿来做兜底保险放在集团中，当发生医疗纠纷时，可以由基金代为偿还，如果当年医生因发生医疗纠纷产生了赔付，集团则考虑次年提高医生缴纳比例。

3.2.4 引入融资，建设实体医疗机构

当前大多数医生集团执业场所是通过与实体医疗机构合作的方式解决的，因为容易出现合作间利益分配，医疗风险承担等矛盾，从长远来看是不利于医生集团的可持续发展[11]。医生集团在发展到一定规模的时候，可通过融资等方式来建设属于自己的医疗实体机构，从而实现线上线下的医疗服务闭环，进而保障医疗质量，减少医疗风险，也能为患者提供更良好的医疗环境。

3.2.5 加大人才培养力度，增强发展动力

虽然医生集团待遇丰厚，前景光明，但因体制限制、公立医院严控、保障措施缺位、政策落实不到位等原因，加入医生集团的只有少数德高望重的医学专家，且年龄普遍偏高，真正处于职业黄金期的中青年骨干人才极其缺乏，这严重影响了医生集团可持续发展。医生集团应当注意自身人才培养，做好人才梯队建设，建立规范的执业培训体系，主动选派旗下医生外出进修学习最先进医疗技术，同时完善“名医带徒”培养机制，通过名医传帮带来培养一批医生集团骨干人才。