基于功能法的卫生费用测算及数据收集的规范化探究

梁 煜，许清安，万崇华，杨云滨，肖俊辉，全 鹏，刘海兰

(广东医科大学人文与管理学院/生命质量与应用心理研究中心，广东 东莞 523808)

卫生总费用反映了一个国家或地区在一定时间内卫生资金的全部运动过程[1]。近年来，世界各国对卫生费用的研究逐渐重视起来，国内的研究也逐渐增多。我国卫生费用研究主要包括来源法、机构法和功能法[2]，分别从卫生资金的筹集、卫生资金的机构流向和卫生资金的使用三方面进行研究。其中功能法是基于“SHA2011”体系[3]，通过对卫生资金费用使用方面的研究，反映卫生费用在不同卫生服务中的分布及在不同年龄、性别、疾病分类、经济水平等维度人群中的分布[4]。这些研究对卫生费用的筹集和分配提出了很多的优化建议，给卫生费用政策的制定提供了有力的数据支持。但是目前很多卫生费用研究都偏向于对测算的结果进行分析[5，6]，在此基础上提出优化建议，这就忽略了数据收集以及测算方法的重要性。数据收集是整个研究的基础工作，卫生费用测算是研究的核心工作，只有这两者达到规范标准才能得出更加合理的卫生费用测算结果。测算结果是在保证数据准确性和正确性的基础上得出的，如果数据收集以及测算过程中遇到的问题不能规范化处理，就会得出不准确甚至很离谱的结果，那么给出的建议肯定也是错误的，甚至会影响到某些经济政策的制定，对我国经济发展的负面影响是巨大的。因此，数据收集和测算方法的规范化是至关重要的。

本研究以广东省2015年功能法卫生费用测算研究为依托，探究在数据收集以及测算过程中存在的问题，并提出规范化的处理方法，为卫生费用研究提供更可靠的数据支持。

1 数据收集及测算过程中的问题

1.1 数据收集过程中的问题

1.1.1 机构系统不完善

机构系统不完善是数据收集过程中遇到的最严重的问题。卫生费用研究需要收集很多的数据，以医疗机构部分数据收集为例，在功能法卫生费用测算的研究中，治疗部分的数据要求提供年龄(或者出生日期和就诊日期)、性别、疾病名称、总费用、治疗费、药品费、医疗付款方式的数据。如果这些最基本的数据都不能保证完整性，那就会造成数据的缺失，在一定程度上使研究结果存在一定的偏倚。如，疾病名称描述成症状而不能在ICD 10目录中找到疾病对应的编码；医院门诊的医疗付款方式是缺失的，在处理的过程中默认所有的医疗付款方式都是自费，将使后续的测算步骤中医疗保险资金减少，从而造成整个研究得出医疗保险筹资过剩的结论，决策者采纳有偏差的结论，减少医疗保险筹资，就可能阻碍我国医疗卫生事业的发展。

1.1.2 资金记录混乱

数据收集过程中要求机构要详细说明资金的来源以及流向。功能法测算卫生费用的主要研究目的是解决“钱是怎么花出去的”这个问题。有些机构在上报资金来源时只标注资金总数，没有具体说明是哪些组织或部门资助的，也没有说明是否是某种疾病的专项资金，这就造成了筹资来源的混乱，无法制定正确的筹资方案。有些机构在上报资金的使用时只上报使用总数，不提供使用明细或者提供了错误的使用明细。在本次研究中就存在基层医疗机构(如社区卫生服务中心)给下属机构下拨款项时缺少记录，导致无法正确评估基层医疗机构的各项卫生服务费用，在分配资金时无法做到公平、合理。

1.1.3 基层医疗机构管理欠缺

基层医疗机构相对于更高级别的机构来说，管理方面相对欠缺，可能是由于监管或者相关文件的传达不到位导致的[7]。在基层医疗机构数据收集的过程中遇到的主要问题有：①村卫生室等机构的工作人员上班地点在多个村卫生室轮转，主要是部分卫生院或社区卫生服务中心实行一体化管理，但是没有把任务和医疗资源明确分配，导致乡村医生等工作人员的工作地点全凭自愿，这就导致在统计卫生人力时无法明确具体数据；②有部分基层医疗机构的工作人员记录患者的信息不全，只是简单的记录就诊患者的疾病名称和总费用，甚至连最基本的药物费用都缺少记录；③有某些机构不使用电子系统，就诊记录用手写的方式，记录下来的也只是就诊患者中很少的一部分；④在数据收集过程中，有的机构反映不会导出数据，有的村卫生室或诊所只有一位老村医坐诊，电子系统运用不熟练，甚至一些疾病的名称也是沿用当地的“土名称”，给数据的收集和整理带来了很大的困难。

1.2 数据测算过程中的问题

1.2.1 数据缺失及逻辑关系错误

在功能法卫生总费用测算研究中，由于系统的不完善、记录的遗漏等原因，数据的缺失的问题难以避免。这些缺失的数据由于时间跨度问题，可能无法通过现场调查获取[8]，删除缺失数据所在元组又会导致测算结果的不准确。因此，针对缺失数据首先应该根据已有数据尽力补充，如性别缺失可以查看疾病是否属于性别特有疾病，此后再运用统计学等方法补充数据，当通过各种方法都无法补充时才考虑删除缺失数据所在元组，把数据的不准确性降到最低。在功能法卫生费用测算过程中还存在逻辑性的错误。比如，部分就诊患者治疗费用或药品费用会超过就诊总费用，也有的机构本来是治疗性的机构，但是预防人数占就诊人数或预防费用占总费用比例过高，前者可能是由于在将数据录入系统时输入错误导致的，后者可能是由于项目补助资金中的预防费用占比过高导致的。

1.2.2 数据来源的选择多样化

在功能法卫生费用测算过程中要用到很多部门提供的数据，比如该次研究要用到卫生财务年报、卫生统计年报、卫生统计分科数据，以及统计局、统计信息中心、红十字会和人力资源保障等部门提供的数据。这些不同来源的数据有的是重复的，重复的部分数据也可能存在差异，这就涉及到数据选择的问题，当选择的数据相对准确时，测算结果就更能反映实际情况。比如该研究中就涉及到卫生统计年报数据和卫生财务年报数据选择的问题，卫生财务年报中的数据是对卫生部门办机构的记录，卫生统计年报对卫生部门办机构和非卫生部门办机构都有记录，但是卫生财务年报数据相对准确，卫生统计年报由于涉及数据广等原因，数据准确性较差。由于该研究对卫生部门办机构和非卫生部门办机构都要统计，因此需要综合考虑数据准确性和获取难度上来进行测算。

1.2.3 数据分摊标准存在争议

在功能法卫生费用测算过程中并不是用到的所有数据都是非常准确的，由于数据的可得性或者难以解决的技术问题，有的数据需要从总数中分摊得到。该次研究中，由于无法通过样本机构测算不同级别机构预防卫生费用，因此需要通过分摊总预防卫生费用来获得不同级别机构的预防卫生费用，那么就遇到了分摊依据的选择问题。其中争议最大的就是根据样本机构的预防医疗费用分摊还是根据样本机构的预防医疗人数分摊，其计算方法是计算出不同级别样本机构的预防医疗费用(人数)占所有样本机构预防医疗费用(人数)的百分比，然后根据比值分摊筹资中总的预防医疗费用。

1.2.4 测算语句需根据具体情况进行调整

功能法卫生费用测算除了用到Excel和Word等简单的数据整理软件，还需要用到SPSS以及Stata等软件进行数据的测算。为了方便数据的测算以及后期数据的核对，测算都是运用已经编辑好的语句，而不是点击操作。但是不同地区的具体情况存在微小差异，需要根据本地区具体情况对语句进行修改。比如治疗费用测算命令是通过Stata软件运行的，测算语句模板会对语句的补助总费用赋予一个值，而在实际测算中需要将该值替换为本地区的实际值，一旦忘记替换数值，测算结果可能与实际情况相差甚远。

2 数据收集及测算规范化的方法及建议

2.1 数据收集规范化方法及建议

数据收集中遇到的问题可能有部分是很难解决的，比如系统缺失的数据很难补全，但是要尽量找到合适的方法处理能够解决的问题：系统不完善的机构可以借助新农合和医保系统等其他数据库来合并数据；资金记录混乱的要通过调查各个部门或下级机构查明每笔资金的来源以及去向；基层工作人员不会导出或查询数据，可以请相关技术人员帮忙。总之只有数据更加准确，测算结果才能反映出实际情况。针对数据收集中遇到的问题提出以下建议：

2.1.1 完善各机构数据系统

目前很多机构的数据系统都是为了完成上级交给的任务而建立的，其数据记录存在很多的漏洞，有的数据甚至没有记录。数据系统存在的意义不仅在于可以后期查询核对数据，还体现在能够与科研相结合，让数据发挥更大的价值。在如今的大数据时代，需要更完善的数据系统来提供海量且准确的数据，因此各机构数据系统要尽量完善。如，电子病历系统中疾病名称的录入必须能在ICD编码表中找到，否则系统拒绝录入；医保系统全面覆盖整个机构，不能出现门诊无医保系统、住院部有医保系统的现象。

2.1.2 建立资金来源及流向的全程记录渠道

在“十三五”时期，卫生健康改革发展形势更为复杂，迫切需要卫生费用核算与卫生系统信息化管理结合起来，提升以卫生经济数据为支撑的卫生决策支持能力[9]。卫生费用测算研究主要包括3个层次，总结起来就是研究“钱来自哪儿(来源法)”“钱花到哪儿(机构法)”“钱是怎么花的(功能法)”，无论哪一个层次都需要机构有详细的资金筹资和使用记录。在此基础上还可以根据科研的需要建立不同类型、不同级别医疗机构的费用汇总系统，为卫生经济费用的研究提供最大的便利。

2.1.3 加强基层医疗机构规范化管理

基层医疗机构是我国医疗事业正常运作的基础，近些年来政府强调要加强基层医疗建设，尤其是着重加强农村的卫生资源配置[10]。但是目前基层管理仍然相对疏松，而且工作人员有一部分是乡村医生，导致基层政策不能落实、基层工作人员电子病历录入等操作技能不过关等问题，给卫生费用测算带来了一定的难度。因此，需要建立严格的基层管理制度，如详细记录患者各项医疗费用、完善医保制度等，同时还要举行专业培训等活动，建立更加专业的基层队伍。

2.2 卫生费用测算规范化的方法及建议

卫生费用测算是卫生费用研究的核心部分，测算方法必须正确、规范，缺失数据必须用更合适的方法进行补充。首先要根据数据特征查看数据缺失部分是否能补充出原数据，然后利用数据挖掘以及统计学的方法对数据进行填充，各种方法都不能填充数据或准确性很低时才考虑删除元组；数据有明显的逻辑关系错误时要对机构进行数据核对和调查，查找存在错误的原因；在对数据的来源进行选择时要综合考虑可得性和准确性，在保证可得性的前提下要选择更加准确的数据，例如卫生财务年报数据更准确，卫生统计年报数据更广泛，那么就用卫生财务年报中已有的数据来替换卫生统计年报中的数据，当卫生财务年报中没有时才考虑选择卫生统计年报中的数据；当对数据进行分摊时要选择更加合适的标准，如对筹资预防总费用进行分摊，样本机构的预防总费用比样本机构的预防诊疗人数更加合适，因为选择预防诊疗人数做标准时不同地区的物价水平等因素是存在差异的；在对卫生费用数据用SPSS或Stata等软件进行测算时，不能只套用模板语句，而是要对每一条语句进行核对，根据不同地区具体情况对语句进行适当调整。

2.3 测算方法的规范性及建议

为使测算结果更加准确，针对提高测算方法的规范性提出以下建议：

2.3.1 组建固定的卫生费用测算队伍

随着医疗卫生事业的发展和政府对卫生费用的重视，卫生费用测算研究已经在全国范围内全面展开，并且部分省市已经做到了每年测算一次。因此，卫生费用测算研究是一项长远的工作，组建固定的卫生费用测算队伍可以防止需要进行卫生费用研究时无专业人员可用，并且固定队伍了解本省或本地区存在的问题，可以对问题提出针对性的解决方法。

2.3.2 定期开展卫生费用测算方法交流会

在对卫生费用进行测算时，不同地区存在的问题是不同的，即使问题相同，解决方法也可能不同。为了找到更妥善解决问题的办法，可以定期开展交流会，提出测算中遇到的问题，并商议解决方法，以防止某地区出现了问题而没有发现或发现了问题但处理方法不合理的情况。

2.3.3 学习国际先进的技术

虽然各国卫生费用测算的口径存在少许的差别，但是其测算方法可以相互借鉴，然后再根据国情加以调整，最终变为适合自己的技术，这样才能做到与国际潮流同步，“闭门造车”的发展模式只会导致发展缓慢甚至停滞不前。

3 结语

实践证明，卫生总费用不仅为政府制定和调整卫生政策提供依据，同时也成为分析我国卫生系统的公平性、评价社会和谐发展的重要内容[11，12]。因此，卫生费用研究已经得到我国的广泛重视，不同方法的卫生费用测算也正在全国范围内展开，为了研究的连贯性，某些省份已经做好每年都进行测算的准备。由于数据收集和测算方法的规范性关系到国内卫生费用的一系列研究，研究结果又会作为卫生费用调整和制定卫生费用政策的依据，对我国医疗卫生事业的发展有重要的影响，因此我们应该改变以往只注重分析测算结果的研究模式，应将数据收集和测算方法同样重视起来，做到过程与结果并重，最终使我国的卫生费用研究过程更加规范、结果更加准确。