胶囊内镜在小肠克罗恩病诊断及病情评估中的应用价值

陈轩馥，杨 红

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 协和转化医学中心 消化科，北京 100730

克罗恩病(Crohn’s disease, CD)是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，从口腔至肛门的消化道均可受累，其中胃十二指肠受累占5%，而局限性小肠和结肠病变分别为28%～30%和20%～32%，余下的35%～50%为回结肠受累。因此，小肠总受累占70%～80%[1]。由于小肠解剖结构和位置的特殊性，加上传统检查方式的局限性，目前小肠CD的诊断仍存在挑战。常玉英等[2]研究结果表明，我国CD漏诊率为69.4%，其中小肠受累占漏诊病例的62.5%，由此可见传统检查手段下小肠CD漏诊接近一半水平。因此，选择合适的检查手段和评分方式有利于及时发现和准确评估CD小肠病变，根据病变部位和病变范围评估疾病进展风险、制定合理治疗方案和判断预后。胶囊内镜(capsule endoscopy, CE)对消化道黏膜有直接、非侵入性的观察，对小肠病变有很高的检出率，还可以判断溃疡大小、形态和周围黏膜病变情况，因此，CE在CD的诊断和病情评估中具有独特的应用价值。本文将CE与其他影像学手段及其他消化内镜进行比较，并探讨CE评分体系对小肠CD疾病活动度的评估价值，以期望临床医师合理应用CE，更好地指导临床工作。

1 CE与影像学及其他消化内镜对CD检查的价值比较

1.1 CE与影像学手段目前针对小肠病变的影像学检查方式包括小肠钡剂造影(small bowel follow-through, SBFT)、CT小肠成像(computed tomography enterography, CTE)、MR小肠成像(magnetic resonance enterography, MRE)和小肠造影超声检查(small intestine contrast ultrasonography, SICUS)。这几种影像学技术和CE均可对整个小肠进行评估，与CE相比优点在于可评估肠壁和肠外病变。与CE相比也分别存在不足之处：(1)已有多个研究[3-4]表明，SBFT除具有放射性暴露、检查时间长等缺点，灵敏度也较低，无法辨别扁平或轻微隆起病灶。而CE可以观察到黏膜层的细微炎症改变，且确诊CD的整体医疗费用较SBFT更低[5]。(2)目前临床上应用较多的CTE和MRE对小肠CD的诊断、鉴别诊断和随访评估均有一定价值，但两者都无法直观反映黏膜表面受累情况。陆星华等[6]研究显示，CTE检查范围大致等同于CE，但CE可发现CTE无法发现的小肠微小黏膜病变，CE诊断阳性率优于CTE(96.3%vs85.29%)。包含4项研究的荟萃分析[7]也表明,无论是对疑诊或确诊CD患者，CE对病变的检出率均比CTE高约40%。另外，约16%使用CTE随访的患者可能出现放射线暴露量高于致癌水平[8]。(3)GONZLEZ-SUREZ等[9]的研究则表明,CE检出小肠CD病变的能力显著优于MRE (76.6%vs44.7%)，尤其是对浅溃疡和近端小肠病变。荟萃分析[10]提示，CE与MRE对小肠CD有相似的病情活动度评估价值，但CE对近端小肠病变的诊断率更高。对近端病变的诊断时常受到低估，然而其疾病进展和远期手术风险更高[11]，这说明CE较MRE能更全面地评估病情，而且CE的舒适度可能更好[12]。(4)SICUS也是无创检查手段，可发现近端小肠病变。但其检出率仅占CE检出率的19%，且对操作者经验要求高[13]。

1.2 CE与其他消化内镜结肠镜和CE对回盲部病灶有相似的诊断价值，但CD病变分布广，对近段小肠病变或通过结肠镜无法明确回盲部病灶者，欧洲消化内镜协会推荐使用CE作为结肠镜的补充检查。而研究[7]表明，对疑诊或确诊CD患者，CE均较结肠镜有更高的检出率。但在CD术后评估中，结肠镜对检出小肠远端复发的敏感性高于CE(90%vs76%)[14]，而两者特异性相同。尽管CE对远端复发病灶敏感性较结肠镜差，但CE耐受性更好，可作为术后复发的一线评估方式。双气囊小肠镜(double-balloon enteroscopy, DBE)可进行黏膜观察及组织活检。但RAHMAN等研究表明，DBE对CE检查中发现的病灶约有17%的漏诊率[15-16]。CE对小肠CD则具有96%～100%的灵敏度和阴性预测值。并且，相较于DBE操作困难、穿孔风险高，CE更为安全、便捷，更可作为病情评估方式。

综上，CE比上述影像学手段或其他消化内镜检查方式有更广泛的检查范围、更高的敏感性，是安全便捷的疾病诊断和病情评估方式。但CE检查也有以下局限性：(1)对小肠黏膜病变的观察受如肠道准备、不能选择观察病灶的距离和视角、不能对肠腔充气或冲洗等因素影响；(2)不能评估肠壁透壁性病变及腹腔内情况；(3)不可用于合并肠狭窄的患者；(4)不能获得病理组织标本；(5)可能因各种原因未能到达回盲部，造成检查不完全[17]。针对这些局限性，全球已有多个研发机构正在尝试改进[18]，各种与人工智能相结合的新型CE，如超声CE、X光成像CE、显微CE及合并白光和荧光成像功能的CE均正在研发中，有的已初步成型。这些新型CE可以更好地监测出肠道黏膜及透壁性病变情况，并在一定程度上取代病理组织活检。

2 对CD疾病活动度的评估价值

CD病程长，病情反复，迁延不愈，小肠受累多见，准确评估病情活动情况有助于指导治疗、评估疗效和判断预后。因此，学者们提出了关于小肠CD的CE评分体系，包括胶囊内镜克罗恩病活动指数评分(capsule endoscopy Crohn’s disease activity index, CECDAI)和Lewis评分(Lewis score, LS)。CE评分体系可综合评价黏膜病变情况，减少对CD病变的误诊，即提高CE识别CD病变的特异性，还可更好地评估黏膜病变情况，反映病情活动程度及评价疗效。

2.1 CECDAICD病程中出现的症状和体征常与肠道黏膜炎症、溃疡或狭窄相伴行，内镜评分可更好地判断黏膜病变情况。而早先较为公认的内镜评分如克罗恩病内镜下严重指数(Crohn’s disease endoscopic index of severity, CDEIS)和简化版克罗恩病评分系统(SES-CD)主要评估部位均为结肠和小部分回肠。CD中小肠受累比例高，因此，GAL等[19]提出CECDAI评分来评估小肠CD的活动程度。该评分体系将全小肠分为近段和远段，选择小肠CD病情活动度相关的3个主要参数：黏膜炎症程度、病变范围和狭窄(梗阻)程度，通过公式计算2段小肠中各个参数的得分，用2段得分相加所得总分评估疾病活动度，总分越高说明疾病活动性越强。

该评分体系首先具有算法清晰、简便易行且可重复性高的优点；此外，因其评估参数中不包含患者主观症状，可作为客观疾病活动程度的评估方式；并且提供了直接评估黏膜愈合程度的评价方式。但该评分也存在一些局限性，如有时无法准确判断病情严重程度：CD病变多分布不均，分别在2段小肠存在轻微病变的患者最终得分可能等于或高于只有1段小肠病变较为严重患者的得分。并且，该评分未设置分值区间来判断病情活动度；实际操作时内镜医师对黏膜病变的评估有主观性差异。此外，有研究[20]表明，约11%合并其他肠道疾病的CD患者，如使用NSAIDs或合并肠道感染性疾病患者的肠黏膜也可存在不同病变，而在此类人群中无法区分黏膜病变是否为疾病活动所致，可能出现假阳性结果。CECDAI具有直观反映黏膜病变程度且算法简便易行的优点，ARIEIRA等[21]也发现，在小肠CD患者中，CECDAI最终评分与反映CD病情活动的急性期炎症指标C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)水平显著相关，表现为CRP或ESR水平越高，CECDAI最终评分越高。因此，CECDAI评分可用于小肠CD的随访，且可作为病情活动度的评估方式。

2.2 Lewis评分(Lewis score, LS)尽管CECDAI评分体系可对小肠黏膜病变进行评估，但不能反映黏膜病变活动程度和疾病诊断的分值区间，因此GRALNEK等[22]提出LS评分。LS评分将小肠分为3段，每段小肠分别计算绒毛水肿及溃疡病变情况，取病变最严重的肠段分值和全肠段肠狭窄的分值相加，得分为最终评分。并将LS<135分、135分 ≤LS<790分、LS≥790分分别定义为正常或无临床意义的小肠黏膜炎性反应(非活动期)、轻度黏膜炎性改变和中-重度黏膜炎性反应改变。

LS选取较为客观的内镜下黏膜评估参数为评分点，直观反映黏膜病变情况，降低评估时医患主观因素的占比。并且，该评分标准中对溃疡大小的测量是依据溃疡病变累及该肠段图像数量的百分比，而非长度单位代表的溃疡大小，后者在所有内镜下都是不可靠的。还采用了最简单的标准描述溃疡，减少区分不同形态溃疡时的主观因素。另外，该评分中的量化值为经验丰富的CE医师所共识的，且该评分采用病变最严重节段的分值加上狭窄分值，更好地反映病情活动情况，还提供了明确的分值区间判断病情活动情况，可联合其他临床表现和检查结果对CD进行诊断，作为CD治疗后黏膜缓解的评估。因其具备分值区间标准，可作为临床医师和科研工作者评估小肠CD疗效和愈合的标准化方式。但该评分方式仍存在以下不足：(1)使用最严重病变节段为得分点可能低估了弥漫性病变的严重程度；(2)尽管该评分设置了黏膜整体严重性的得分标准，但并非绝对化指标；(3)该评分不能分辨和诊断不同的疾病，只是评估黏膜改变程度。

目前LS评分系统已应用于多个小肠CD研究，PONTE 等[23]认为，LS与CECDAI两者相关性很强。其中反映肠道炎症程度的粪便钙卫蛋白(fecal calprotectin, FC)与LS存在相关性，因此LS可能比CECDAI更能反映小肠炎症程度[24]。ARIEIRA等[21]研究则表明，反映病情活动度的CRP水平越高，LS的最终评分越高。有研究[25]认为，在小肠CD患者中，以反映临床症状为主的简化CDAI评分和CRP降至正常范围后，LS仍处于炎症活动期，这说明内镜下黏膜修复情况可能滞后于临床症状和化验结果的改善，而黏膜愈合更可以改善CD的自然病程。因此，临床上应用LS评分不仅可以反映病情活动度，还可以对病情有更好地评估。

3 结论

CD是一种慢性肠道疾病，小肠受累比例极高，但小肠位置特殊，加上传统检查方式的局限性，小肠CD的诊断存在一定困难。CE在诊断和疾病活动度评估等方面有其优势，当然由于CD患者易于合并肠狭窄等原因，限制了CE在CD中的应用。目前已有多种新型CE正在研究中，我们可以期待未来CE在小肠CD的病情诊断和评估中有更广泛的应用。