有创机械通气在新生儿气管内吸痰护理中的应用研究

陈翠卿

(广西梧州市人民医院儿科，梧州市 543000)

【提要】 有创机械通气是救治急危重症新生儿的重要方法，保持人工气道通畅是关键。本文对新生儿气管内吸痰的主要方法进行梳理、分析和总结，从吸痰方式的选择、吸痰时机、吸痰管的选择、吸痰压力、吸痰管插入深度及气道湿化等方面进行阐述，探索较为规范的新生儿气管内吸痰流程，为临床护理提供参考。

机械通气是救治急危重症新生儿的重要手段。新生儿气道相对狭窄，咳嗽反射尚未发育成熟，气管内插管使会厌功能减弱或丧失，导致气道内分泌物潴留。气管内吸痰成为有创机械通气新生儿清除气道内分泌物的唯一方法。有效吸痰可以最大限度地清除呼吸道分泌物，保持新生儿呼吸道通畅，并把吸痰后引起的肺泡萎陷、氧合障碍等相关副作用降到最低，从而改善气体交换，确保机械通气治疗成功率。现就有创机械通气新生儿气管内吸痰护理的研究进展作一综述。

1 吸痰方式的选择

新生儿气管插管内吸痰主要有两种方式，即开放式吸痰和密闭式吸痰。开放式吸痰需要将呼吸机与患儿人工气道暂时分离，中断机械通气，容易发生缺氧而引起病情反复或加重。使用密闭式吸痰管进行气管内吸痰，在吸痰过程中维持正常通气，既可有效维持血氧饱和度，避免肺容积的急剧下降[1]，减少肺萎陷的发生，同时还可降低心律失常的发生率[2]。可见，密闭式吸痰管在机械通气患儿中的使用具有潜在的生理学和微生物学优点[3]。美国呼吸治疗协会(AARC)2010年发布的气管内吸痰临床实践指南[4]推荐用密闭式吸痰法进行气管内吸痰。杜立中[5]在新生儿不断优化的呼吸技术研究中建议开展密闭式吸痰。徐邦红等[6]研究显示，室间隔缺损伴重度肺动脉高压患儿术后使用密闭式吸痰能更好地维持患儿心率、动脉血压及血氧饱和度稳定，效果优于开放式吸痰。蔡榕等[7]对体质量≤10 kg的婴幼儿应用密闭式吸痰管,吸痰前后患儿体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度稳定，但长时间应用会使患儿的呼气末二氧化碳分压(PETCO2)增加，提示在呼吸机参数的设置中应考虑密闭式吸痰管所增加的器械无效腔量，避免增加患儿二氧化碳潴留，影响其通气效率。新生儿特别是早产儿免疫力低下，开放式吸痰时，患儿气道与大气相通，会增加感染机会。密闭式吸痰系统只有吸引控制阀与负压吸引相连，其余部件均处于密闭状态，可避免吸痰操作不慎时对环境、患儿及医务人员的污染，操作时不需要断开呼吸机，能有效预防机械通气时新生儿低氧血症的发生，避免交叉感染[8]。李岸英等[9]对100例经口气管插管机械通气治疗的新生儿进行密闭式吸痰与开放式吸痰的对比研究，结果显示密闭式吸痰在降低新生儿呼吸机相关性肺炎中的效果优于开放式吸痰。于海容等[10]认为密闭式吸痰有助于降低呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的发生率，延长置管至VAP发生的时间。倪胜约等[11]报道密闭式吸痰可有效降低呼吸窘迫综合征患儿VAP发生率，缩短机械通气时间和降低住院费用。但也有研究[12]显示，密闭式吸痰并未减少VAP的发生，甚至还可能增加细菌在气道内的定植。尽管在防控VAP方面存在争议，临床证据提示[13]，密闭式吸痰可以明显减少低氧血症，保持呼气末正压通气，减少肺萎陷的发生，且操作简便，更适合按需气道管理。半密闭式吸痰是在人工气道和呼吸回路之间连接一个带吸痰孔的可伸缩式延长管，吸痰时打开保护帽，由该孔插入吸痰管吸痰，无需分离人工气道和呼吸回路，不中断机械通气，操作完毕再将保护帽盖好，对于经济条件暂不适合应用密闭式吸痰管者，半密闭式吸痰也可实现带机吸痰。

2 吸痰时机

频繁吸痰可加重低氧血症而导致不必要的气管黏膜损伤，增加VAP发生机会。澳大利亚Joanna Briggs循证护理中心明确提出如下人工气道吸痰最佳实践标准：呼吸音粗糙、呼吸伴随噪音、脉搏加快或减慢、呼吸频率加快或减慢、血压升高或降低、呼气音拉长[14]。把握正确的吸痰时机至关重要，气管内吸痰仅在有分泌物存在时进行，故应进行吸痰前呼吸道评估。适时吸痰的指征[15]：(1)定容时气道压升高或定压时潮气量减少；(2)出现人机对抗，有咳嗽，肺部听诊有湿啰音；(3)血氧饱和度逐渐下降2%～3%及以上；(4)听诊有痰鸣音等。痰鸣音或粗湿啰音是气管或主支气管存在痰液的特异性指征，护士应提高听诊技巧，合理评价吸痰效果。Pedersen等[16]研究表明，气道内分泌物在气管插管的8 h内会缓慢形成，按需吸痰的同时，如患者8 h仍无吸痰指征则应进行一次气道吸痰。临床实践中，护士应根据患儿吸痰指征决定吸痰时机，实施个性化按需吸痰。

3 吸痰方法

根据气管插管的型号选择管径适宜的吸痰管，吸痰管的外径一般是气管插管内径的1/2～2/3比较合适[17]。吸痰管过粗会增大死腔、诱发窒息，还会造成管道提插困难，过细则吸痰不畅。2010年AARC建议婴儿患者应使用直径小于气管内导管内径的70%的吸痰管，每次吸引时间<15 s[4]。理想的吸痰负压应该尽可能低且能有效清除分泌物，以减少肺不张、缺氧和对气道黏膜的损伤。新生儿气道吸痰的负压不宜过大，早产儿<13.3 kPa，足月儿<20.0 kPa，以免发生气道损伤和出血[18]。常规吸痰时零负压进管直至遇到阻力，后退1 cm进行边负压吸引边退管。研究[19-20]认为，对建立人工气道患者吸痰时采取带负压插入，边插入边吸引，能及时清除气管导管内的痰液，避免将管内分泌物推入肺内，具有较高安全性和优越性。传统的气管插管吸痰流程是先吸净气管内导管的痰液，再吸引口咽部、鼻腔的痰液。王亚珍等[21]报道，吸痰时先使用一次性吸痰管吸净口鼻腔分泌物，再使用密闭式吸痰管吸引气管内分泌物，更适合新生儿经口无气囊气管插管的吸痰，可有效避免口咽部的定植菌下移到下呼吸道，降低新生儿VAP发生率。刘秀梅等[22]对46例人工气道机械通气成年患者实施先口鼻腔后气管插管内吸痰，结果显示能有效降低VAP发生风险。开放式吸痰前先给患儿吸高浓度氧气1～2 min，或用复苏囊加压给氧，待血氧饱和度升至95%以上再进行吸痰可降低低氧血症发生率。尽管密闭式吸痰时无需断开呼吸机，吸痰过程中呼吸机持续送气，但Almgren等[23]对压力控制通气(PCV)时密闭式吸痰的研究显示，吸痰后30 min氧分压下降幅度仍达26%。林春波等[24]对机械通气新生儿实施密闭式吸痰前供纯氧数次，吸痰后患儿SpO2、心率无明显变化，可维持相对稳定的生理指标。有创机械通气患儿吸痰前后给予高浓度氧疗可提高动脉血氧分压及对缺氧的耐受性，减少缺氧引起的损害。吸痰全程应密切监测患儿心率、呼吸、肤色、血氧饱和度等指标，对于不能一次吸净痰液者，应待血氧饱和度回升后再行吸痰。

4 吸痰管置入深度

人工气道内吸痰管的插入深度主要是依据其插入位置与人工气道末端或气管隆嵴的位置关系来进行界定[25]。美国呼吸治疗协会的《机械通气患者气管内吸痰临床指南(2010)》中的明确定义：深部吸痰是将吸痰管插入至有抵抗(即气管隆嵴处)，再往外回提1 cm的深度；浅部吸痰指吸痰管插入气管插管或气管切开导管末端。推荐采用浅部吸痰，认为浅部吸痰引起的气道黏膜损伤等不良反应更少、更轻[4]。传统的吸痰方式为深层吸痰，即将吸痰管插入气管导管内直至遇到阻力或患儿出现刺激反应时往外拔1 cm，然后左右旋转吸痰管，边吸边退出，每次吸痰时间小于10 s[26]。Harling[27]于2000年建议采用浅层吸痰，推荐给早产儿气管内吸痰时的吸痰管插入深度不超过气管导管，并作为一种常规性的吸痰方法。Maggiore等[28]研究显示，浅吸痰过程中血流动力学波动更小，黏膜出血、低氧血症等不良反应更少。国内研究[29-30]报道，机械通气早产儿浅层吸痰效果明显优于深层吸痰，可降低吸痰相关并发症，减少早产儿颅内出血风险。梅彬彬等[31]对建立人工气道的成年患者吸痰效果的系统评价也显示，相较深层吸痰法，浅层吸痰可更大限度地提高患者吸痰前后血氧饱和度、增加潮气量、减轻气道黏膜损伤及减少刺激性咳嗽的发生。由此可见，机械通气新生儿气管内吸痰实施浅层吸痰法，可避免吸痰管对新生儿气道的直接刺激，吸痰管插入不超过气管导管的出口就开始吸引，可防止将浅部分泌物带入深部。密闭式吸痰管上有刻度并用颜色标记，为了保证护士吸痰时能快速确定吸痰管插入深度，建议在首次吸痰前测量密闭式吸痰管的呼吸机“Y”型内接口至气管导管顶端的距离并做好标识，后续吸痰时即可根据测量长度直接实施浅层吸痰。

5 气道湿化

气管插管的建立使患儿呼吸道生理性加温加湿功能丧失，若气道湿化不充分，将在气道内形成痰痂，肺部感染率随之升高。可采取对室内空气进行加温加湿、使用呼吸机雾化吸入、电热恒温湿化装置等使吸入气体充分湿化，利于痰液稀释、排除。目前临床常用的加热湿化器型号为MR810，其设定温度为34～36 ℃时，对有创机械通气患者较为合适[32]，符合呼吸道的生理要求。李丁莲[33]研究发现环境温度控制在20～22 ℃、湿度60%～70%时，患者的痰液稀薄，湿化效果最好。新生儿呼吸系统及体温调节中枢发育不完善，气道护理要求更严格，将吸气端气道温度稳定在36.5～37 ℃、相对湿度100%、绝对含水量44 mg/L，可达到满意的湿化效果[34]。对痰液黏稠者，临床工作中习惯在气管内直接滴注生理盐水0.5～1 mL使气道湿化后再吸引。AARC指南[4]推荐不应在吸痰前常规气管内滴入生理盐水。生理盐水进入呼吸道后由于发生浓缩形成高渗溶液，对呼吸道黏膜产生刺激，引发炎症反应，钠离子沉积在气管壁上，痰液不易咳出，甚至形成痰痂，使呼吸功能减弱；而0.45%的盐水进入呼吸道被吸收后，更接近生理渗透压，对气道黏膜无刺激，有利于稀释痰液[35]。吴雅秋等[36]对机械通气新生儿采用0.45%的盐水加氨溴索持续气道湿化，并联合应用1.25%碳酸氢钠气道冲洗，能有效降低痰液黏稠度，具有更好的湿化效果。由于碳酸氢钠被吸收后会造成血气中某些检测指标的误差，目前在临床上使用应该慎重。

综上所述，吸痰是有创机械通气新生儿呼吸道护理的重点，应根据患儿的具体情况进行气道湿化，把握好吸痰时机，选择合适的吸痰方式，插入适宜的吸痰深度，实施正确有效的吸痰，才能在确保气道通畅的同时最大程度限减轻吸痰带来的不良反应，提高机械通气新生儿抢救成功率，促进患儿康复。