SPL混合式教学法在国际生妇产科临床见习带教中的实践

林敏，邱笑飞，邱衎，徐正惠，徐肖文

（1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 妇产科，浙江 温州 325027；2.温州医科大学，浙江 温州 325035）

国际化是当今世界高等教育的一大特征，也是未来世界高等教育发展的重要趋势，在这个大背景下，越来越多的国际生选择来中国学医。我校自2006年成立国际教育学院以来，随着国际生招生规模的不断扩大，作为临床重点学科之一的妇产科所承担的国际生教学任务也逐年增加。因此，在临床教学中提高国际生临床见习的教学质量及学生实践技能的掌握，进一步深化教学改革，已成为我们的教学工作重点之一。由于中外文化背景及教育模式的差异，给来华国际生在我国的学习带来一定的困难，尤其是临床见习和实习阶段的学习，因为语言交流的障碍，实习生与患者之间的沟通困难重重。这使我们认识到，国际生教学并不是普通本科生教学的简单延伸，为了有效地提高国际生临床见习课的质量，必须针对国际生的实际情况创建一种新的临床教学方法。

1 来华国际生妇产科临床见习教学的现状及问题

临床见习课的目的是把理论知识应用于临床实际患者，是医学生从课堂走入医院的一个过渡性课程。临床见习教学要求医学生掌握问诊的技巧，系统和准确的体格检查，病历的正确书写；复习和进一步理解理论课中的重点知识，培养正确的临床思维，学习临床正确处理患者的过程。传统的临床见习教学方法是教师选取临床典型病例，学生通过对患者的问诊和查体，书写临床病历，教师进行指导修改，并根据病例引导学生学习疾病的临床诊断和治疗方法。

由于国际生来自不同的国家，具有不同的文化背景、教育模式，与中国患者之间语言不通，无法形成有效的交流。同时由于妇产科的病史中涉及较多患者的隐私，患者往往对不同种族的国际生缺乏信任及安全感，不愿或羞于叙述自己的病情，使国际生无法得到与疾病相关的第一手资料，传统的临床见习模式已不能适应目前国际生的教学需求。由此带来的医学生在见习阶段的临床实践机会的减少，也严重影响了医学院校的教学质量，我院的妇产科临床教学正面临前所未有的挑战。

我科自2010年开始承担国际生临床教学工作以来，曾通过多项教学改革努力去改善解决这类问题[1]，亦曾招募过标准化患者（standardized patient，SP）[2]，以妇产科研究生通过标准化培训来模拟患者，进行临床见习教学，取得一定的效果。SP具有一致性、重复性、依从性好等特点[3]，亦能克服以往临床教学中难以找到具有针对性的病例，患者不合作等问题。尽管如此，仍有很多国际生反映这种SP缺乏真实性，医学生往往没有找到真正的进入医院转化为医师的感觉。虽然语言不通，国际生更多的还是倾向于询问真正的患者，学习真实的医患交流和沟通，来实现自我角色的转换。

几年来的教学实践使我们认识到，单一的教学方法很难满足国际生教学工作的需要，出路是形成一种适合于留学生的综合性的教学方法。笔者自2010年开始承担温州医科大学国际生妇产科临床教学任务以来，经过不断的尝试借鉴，认识到可以将情景教学（simulation）、以问题为基础的教学（problem-based lesson，PBL）和以讲授为基础的教学（lecture-based lesson，LBL）有机地结合起来，形成适合于留学生的综合的教学模式，我们将其命名为SPL混合式教学法。这一混合式教学模式的应用能有效地提高留学生妇产科临床见习教学的质量。

2 各种教学方法优缺点比较

情景教学、PBL及LBL教学法是临床较有代表性的教学方法，SPL混合式教学法是三者的结合，下面将各自的特点做一简述。

2.1 LBL LBL是一种以教师授课为主的传统教学方式，在临床见习带教中，教师对病例的总结、诊断及书写等往往采用这种模式。优点是教学信息量大、系统性强、时间利用率高，可以充分发挥教师的专业特长和临床经验，有利于课程教学大纲的贯彻，是一种必不可少的课堂教学方式，但也存在严重的缺点：①学生参与度不够：限制了学生主动性和创造性的发挥，通过教师授课，学生虽然能在有限的时间内接受大量的信息，在考试中取得一定的成绩，但是缺乏对疾病整体的临床思维，往往就考虑这一亚专科的临床表现及问题，不利于知识的巩固及将来能力的拓展；②很难实行个性化教学：国际生是来自不同国家，不同文化，不同教育背景的特殊人群，学生间的理论水平差异较大，课堂专注性更低；③不适合于临床技能的培养：临床见习教学承担较大比重的技能培训任务，单纯的课堂讲授无法完成这一任务。

2.2 PBL PBL教学法以问题为导向，以教师为引导，是一种利于培养学生自主学习能力的教学方法，1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首先创立，后来扩展应用到多个专业的教学中，目前已成为国际上较流行的一种教学方法[4]。PBL教学法的优点是[5]：①具有探究性，参与小组讨论能启发学生积极思考，利于调动学生的学习主动性和积极性，提高学生的自主学习能力；②具有开放性，能将课内外学习结合起来，扩展和延伸学生的学习空间和时间；③具有个性化教学的特点，不同基础和水平的学生一起参加学习讨论，相得益彰，都能得到不同程度的提高[6]。PBL的缺点是缺少系统性和完整性，缺少与患者的直接接触和沟通，实际上更适合小班的理论学习，难于完成临床见习带教的病史采集及技能培训等任务。这些缺点足以使其止步临床见习带教。

2.3 情景模拟教学 所谓情景教学是指教师有目的地引入或创设具有一定情感色彩的、以形象为主的场景，以引起学生一定的情感体验，从而帮助学生理解教学内容的一种教学方法。情景教学法的核心在于激发学生的情感，使课程的学习更加形象化、具体化，从而培养了学生的创造力、想象力和团队意识[7]。根据临床教学的要求精心设计教学情景，能使学生通过角色扮演更加深入思考；通过情景模拟学生能够自主配合同伴动手、动脑解决临床实际问题，是医学理论与临床实践相结合的方法之一[8]。但是它和SP一样，停留在模拟阶段，缺乏学生要求的与实际患者接触，学生无法体会到做医师的感受，脱离了临床见习的初衷。

2.4 SPL混合式教学法 SPL混合式教学法是充分认识到上述3种教学方法的优缺点，取其各自的优点，进行融合并注入笔者多年的国际生临床见习教学实践经验，总结而形成的综合性教学方法，而不是简单的排列组合。其大致的做法是：以学生为中心分组学习，应用临床病例编写剧本，情景模拟角色扮演，问题为基础的自主学习，最后教师引导总结。

3 SPL混合式教学法具体实施

3.1 教学设计

3.1.1 确定临床病例及问题大纲：根据教学大纲要求，由带教教师在妇产科住院部选定符合要求的较典型的临床病例，并取得患者的知情同意。根据病例的特点，设计好2～3个问题。

3.1.2 课前准备：将本组的留学生分成A、B、C 3 组，每组3～4人，以小组为单位，进行分工协作。

A组学生，需在课前完成教师指定的临床真实患者的病史采集，完成查体，教师给予语言沟通上的协助。根据采集的真实临床资料，组内讨论，书写患者的病史。课前发给教师，教师针对学生发生的错误、遗漏以问题的形式提出，由学生自己发现问题所在，进一步检查补充，修改完善病史的书写及查体的缺陷。完成后学生根据患者的真实情况，以书写的病史为基础进行剧本编写，在见习课中模拟来院就诊的患者及家属，根据疾病的不同治疗方式可预先设计1～3个不同的结局。完成A组的任务，需要学生学习医患沟通，问诊查体技巧，深入学习本例疾病的理论知识，掌握疾病的特点及诊治方法和转归，并运用于临床实践。

B组学生，课前组内再各自分工，学习医师问诊的方法，技巧及练习专科查体的基本手法。问诊及查体课内均需在10 min内完成，并全程脱稿进行。

C组学生，根据教师提前发放的患者简要资料及问题，复习已经学过的理论知识，查阅相关的文献资料，组内讨论，进行临床分析及提出解决方案。3.2 教学流程 在见习课中模拟医院场景，A组学生进行患者及家属的角色扮演，根据课前采集的病史，编写的剧本，将典型症状表演出来。B组负责接诊医师、护士等医务工作者的角色扮演，完成接诊、病史采集，特殊情况需完成紧急情况处理。C组负责主治医师、主任医师等上级医务工作者的角色扮演，对疾病进行诊断及下一步的处理，并根据课前的理论知识学习及文献的查阅，讲述疾病新进展。3组角色每次见习课轮换进行。

最后由教师将修改完善后的A组学生的病史、查体资料及患者实际的辅助检查结果、诊断、鉴别诊断、治疗以PPT形式再次简单的进行归纳分析总结，分析学生在病史采集、查体中的遗漏及欠缺之处，强调疾病的重点、难点及临床实际应用，加深学生的认识。

3.3 注意事项 在临床见习教学的过程中，带教教师不是预先把住院患者的辅助检查资料直接告诉学生，而是在学生获得了详细的病史及体格检查资料后提出问题，考虑拟诊结果后再给予辅助检查结果。例如在病史采集后，教师可以提问为明确诊断还需要哪些辅助检查，这些辅助检查可能的结果是什么；学生在采集病史中发生的错误、遗漏，不要马上予以纠正，可以采集完以后以问题的形式提出，由学生自己发现，可让其再次补充采集。病史采集、查体进行前务必要强调人文关怀，作为医务工作者需要尊重患者，保护患者，感谢患者的配合等。在修改学生的病史书写上，可以指出错误，让学生自行修改，在见习课中再进行对比分析。情景模拟角色扮演因学生的能力不同，热情度不同而出现的教学效果不同，强调学生表演需根据事先编好的剧本，带教老师根据现场的实际效果从中引导调整，不要偏离疾病的主题。

4 SPL混合式教学法的效果

4.1 A组 分组后人数较少，询问病史时更能得到患者的配合。同时教师可给予更多的指导帮助，更有利于增进师生感情，促进课程的良好进程。因后期的情景模拟的任务，且面对临床真实的患者，在病史采集、体检前更能主动积极地复习理论知识及练习操作，在实际问诊及查体中体现出更好的熟练性和专业性。患者更能配合，学生得到患者的认同，更加积极主动，体会到从学生到医师的身份转变。通过后期的模拟角色扮演，学生根据得到的资料书写病史更加详尽。通过表演对疾病的临床表现转归掌握透彻。通过小组协助，增加团队精神。

4.2 B组 在见习课中有限的时间内询问病史及疾病查体，事先需要小组讨论，集中学习，只有掌握熟练的问诊及查体技巧才能在10 min内脱稿完成患者的接诊及处理。提高医患交流能力，团队协助能力及临床处理实际问题的能力。

4.3 C组 根据现有的资料，充分利用图书馆、网络等各种手段，复习理论知识，查找文献资料，对问题进行分析，组内讨论，各抒己见，在讨论的过程中使模糊的问题逐渐变得清晰，加深疾病的认识。同时在课程中将所得到的最新进展总结后向其他同学进行讲述，巩固了所学知识，提高个人的综合能力。

每次临床见习带教课中3组学生互相轮换进行，有针对性地锻炼学生的自学能力、医患沟通能力、团队协助能力等综合能力，从而更加深入地掌握临床疾病问诊、查体、诊断、鉴别诊断、治疗方法，更好地过渡到临床实习中去。国际生妇产科临床见习教学中采用SPL混合式教学法的整个过程中留学生表现出高度的热情和参与度，分工合作，积极性大大超出预期。

5 讨论

教学改革是我国教育工作的重要革新和尝试，临床医学专业教学也在改革之列，但鉴于该专业的特殊性，要求同时优化教学方法，只有好的教学方法才能保证教学改革的完成。传统的临床见习教学方式与课堂教学无异，过于重视结构化知识传递，虽然有效保证了教学效率，但学生的思维容易固化，削弱了学生的创新能力和思考能力[9]。同时传统的教学方法学生虽然掌握了理论知识，但缺少实践。在实际工作中，患者的情况与教科书显然存在差异，更需要与临床实际情况相结合，这也正是临床见习带教的目的。

5.1 SPL混合式教学法促进了国际生的全面发展 在学习过程中，国际生多种能力在潜移默化中得到提高，包括自学、医患沟通、病历书写、临床操作、自主创新、文献查找、资料整理、独立思考、表达及口头汇报能力等。这些对于国际生的全面发展有重要的意义。

5.2 SPL混合式教学法促进国际生团队合作精神 SPL混合式教学法分组进行，组成3个团队，以团队来共同完成这些具有挑战性的工作。只有充分合作，加强团队意识才能更有效率地完成工作。同时组间进行评分，让学生更有动力使自己的团队做好，做强。

5.3 SPL混合式教学法促进师生关系和谐发展 以SPL混合式教学法进行教学，摆脱了传统的临床见习灌输式的教学模式，分组轮换进行，每组人数减少，促进了师生互动，教师可给予学生更多的专业指导和帮助。加深师生双方的认识、了解，更有利于增进师生感情，促进师生关系的和谐发展，从而使教师更受学生欢迎，提高了教学质量。

5.4 SPL混合式教学法存在的问题及困难 ①SPL混合式教学法对教师能力要求高，且需要教师前期大量投入，后期引导，工作量增加。如何吸引更多的教师投入到这项教学中来，需要简化流程，进一步摸索；②国际生来自不同国家，不同民族，具有不同的个性，有些积极主动活泼，有些害羞内向不爱表现，在分组模拟表演的过程中水平参差不齐，从而影响课堂效果，需要注重赏识教育理念，让学生进行适当的预演，鼓励学生，调动学生的积极性，通过练习不断改进；③SPL混合式教学法是笔者对国际生临床见习教学的一个创新尝试，目前只限于小组内见习带教的留学生，未大量运用于临床教学，初步的效果亦是通过课后学生的评价问卷形式获得，缺乏具体量化效果评价，同时缺乏与传统教学及其他教学方法的比较，这正是笔者下一步将要进行的工作。力争进一步提高国际生妇产科学临床见习教学水平，培养出更加优秀的国际生，使我国的高等医学教育在国际上享有良好声誉。