快速康复外科对腹腔镜围手术期影响的护理进展

韩金燕,丁蓉霞,戴琳峰

上海市闸北中心医院外科,上海 200070

快速康复外科(ERAS)理念又称术后促进康复程序,是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施,以阻断或减轻机体的应激反应,促进患者康复。[1]是近年来发展起来的外科围手术期处理创新理念和治疗康复模式,亦可以说一项重要的外科学进展及革命,它打破了长期以来形成的外科治疗理念和原则,颠覆了传统的临床认识和技术规范。同时为微创开创了再次改革。对于胆囊切除这类手术,上海市闸北中心医院已经采用腹腔镜的技术进行胆囊切除术,但在护理干预方面:相比较ERAS理念,传统护理干预的方式给手术患者在围手术期造成心理压力过大,术前术后禁食时间过长,从而大大提高了应激性反应的发生率,增加了患者身体上的痛苦,住院时间较长等影响。然而大多数患者为首次接受手术治疗者,出于对病情预后转归的不确定性以及对手术创伤性的担忧,使其在围术期极易出现强烈的生理和心理上的应激性事件[2]。较为常见的是身体及心理上的创伤,以及并发症的发生。以往微创外科和损伤控制理念仅从外科手术角度考虑减轻手术对患者创伤及应激反应[3]。据文献报道,传统护理干预在当前各方面强调优质化的社会下,显然是无法满足患者的内心诉求。因此有学者打破了传统思想,借鉴国内外具有极高的学术价值的科研结论为参考依据,将传统护理干预转型为以循证理念为基调的ERAS理念的护理模式,该理念的转型给医院、医护、患者均带来显著获益。(1)医院层面:①降低手术并发症的发生率;②降低患者的死亡风险率;③提高医院床位的周转率,使医疗资源的置配得到高效的使用率;④促进医院质量管理体系的完善。(2)医护层面:①医疗水平的提高;②规范医护工作者的诊疗路径;③减少医护人员的工作量;④拓展临床护理工作者的职能和外延;⑤充分体现医护个体的价值。(3)患者层面:根据患者的个体差异性、文化差异以及个人需要满足患者的诉求,以达到减少创伤及应激,手术切口最小化,缓解镇痛,营养物质给予等,从而促进患者的康复,缩短住院时间,节省医疗费用,提高患者器官功能等优势,使患者享受到优质以及科学的临床照护[2]。

1 ERAS理念的概念

ERAS(enhanced recovery after surgery),即快速康复外科理念革新了近100年来传统的外科围手术期处理的思维和行为原则,真正强调“以患者为中心”,纠正和弥补了以往“以疾病为中心”医疗模式的偏差和弊端。ERAS 最早应用于心血管外科手术,并在结直肠外科领域得到长足的发展。由于该理念是以循证医学为依据,多学科协作( multi-disciplinary treatment,MDT)以确保ERAS流程的有效实施。它是将医师、护士、麻醉师、康复师、营养师以及对患者及家属心理护理等多种学科,通过在临床中整合、协调各项医疗资源,为患者提供优质的医疗护理服务,加速患者康复、减少并发症、缩短住院时间等应用,从而得出一种创新型理念,实践结论证明ERAS理念可以减少手术患者的生理及心理的创伤,应激性反应的发生,有效改善患者术前术后的传统预后,减少并发症的发生以及根据患者的社会背景做出相对人性化、个性化的护理等。

2 ERAS理念的发展现状

随着对ERAS不断的研究,近年已在妇科、肝外科、乳腺外科、泌尿外科及脊柱外科等诸多外科亚专科得到应用[5]。其内涵也从最初的术前和术后管理流程的优化,进展到突出微创技术在加速康复中的作用,目前的研究多聚焦于围绕微创技术为中心的麻醉和术后管理的优化。多学科、多模式围术期康复干预的理念已得到全世界及越来越多的外科亚专科的广泛认可,其核心是以循证医学证据为依据,多学科合作,以外科医师为主导,护士参与ERAS方案制定,优化围手术期治疗及护理措施,以改善患者预后,缩短围术期住院时间,减少并发症。纵观ERAS理念的演进历程,我们不难发现.任何单一的技术或方法均不可能完全减少手术患者围手术期的生理及心理创伤应激,达到患者快速康复的目的,将现代的外科技术及理论进行集成创新,以患者为中心的MDT(多学科合作)是ERAS发展的必然趋势[6-7]。近年来,ERAS在我国发展取得了长足的进步,中华医学会肠外肠内营养学分会组建了国内第一个ERAS协作组,同时发布了我国第一个ERAS相关专家共识,这标志着ERAS 在我国的普及和成熟[8-9]。

3 3D腹腔镜围手术期的传统护理干预

患者方面患者入院后,做好入院宣教。患者在术前,做好术前常规宣传教育通常会给患者带来心理负担,再加上手术,大大加重了患者的心理负担。

术前方面患者在常规术前需做胃肠道准备(机械性和药物性)、术前12 h禁食,6 h禁水[10],而长时间禁食使患者产生饥饿、烦躁、头晕、低血糖,禁水,可引起患者口渴,情绪焦虑,降低术后胰岛素抵抗的发生。术前常规灌肠1次,麻醉放置后置胃管及尿管并术后常规留置1～2 d,可引起感染的发生率并影响患者患者术后活动。

术中方面麻醉常规采用经口气管插管全身麻醉的方法,术中不增加额外的保暖措施,术后采用哌替啶等阿片类止痛药按需镇痛,手术切口部位不常规应用局部麻醉药物。

术后方面术后患者会出现镇痛滞后,麻醉反应,如恶心、呕吐,这是术后患者最容易出现的并发症,其出现主要是由于患者的肠胃受到刺激,特别是受到麻醉剂的影响[11]。必要时给予止吐药,术后给予常规补液,禁食期间补液量2500～3000 mL。在排气后可饮水,排便后可进流质食物,术后依据患者的意愿进行下床活动等。

4 ERAS:优化3D腹腔镜围手术期路径、全流程管理

4.1 手术期路径

患者方面患者入院后,根据患者的地域年龄,文化背景,身体及心理状况对患者进行全方面的评估,如做术前评估调查表,交谈法,咨询和多模式的宣传教育等了解患者的心理顾虑,并作出相对应的个性化护理方案。注意观察患者的心理变化,尽量消除患者的顾虑,提高患者的舒适度,解除患者的心理负担。

术前方面,(1)降低术前禁食时间准备(禁食时间为6 h),从而避免了患者长时间禁食使机体处于代谢应激状态。(2)改变术前胃肠道准备,术前可不禁食,无需做肠道准备,术前一晚可正常饮食,适时可口服葡萄糖,可有效维护胃肠道功能,降低术后胰岛素抵抗,减少腹腔内外并发症的发生率。(3)改善麻醉方式:麻醉前禁水2 h,大大缓解了患者口渴的现象同时减轻了患者内心的焦虑和紧张的情绪。对无糖尿病患者,推荐手术2 h前饮用400 mL含12.5%碳水化合物的饮料,可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪,降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率[12],同时优化术前用药,术中给予最佳的镇痛模式:(多模式的围手术期麻醉方式)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法,由于作用机制不同而互补,可避免术后麻醉副反应和应激反应的发生,达到增强患者对手术创伤的耐受力。(4)合理使用各类导管:不常规留置胃管及导尿管,Meta分析7系统评价结果均表明,与常规留置鼻胃管相比,不使用鼻胃肠减压的患者肺部并发症明显减少,排气与饮食提前,减少对手术后下床活动的影响,同时有助于患者术后恢复,可缩短患者的住院时间,腹部并发症并未增加[13]。腹腔镜手术需要建立二氧化碳气腹,术前应做好呼吸道准备。术前指导其进行呼吸功能训练,如深呼吸、吹气球、有效咳嗽咳痰等训练,以增加肺活量[14]。

术中方面尽量不采取经口气管插管全身麻醉的方法,术中加强对患者的保暖(应用加热毛毯加温或者温盐水进行腹腔冲洗)并实时监测患者体温变化及室内温度,维持患者术中中心体温>36℃[15]。避免传统护理干预中出现的低温,避免了低温在复温过程中产生应激反应,降低免疫力功能,增加心血管负担等不良反应,从而增加术后切口感染,增加住院天数[16]。手术切口部位常规用利多卡因、罗哌卡因局部浸润麻醉,做好术前呕吐评估,提前做好预防术后恶性呕吐。患者发生术后恶性呕吐的预后因素包括[17-18]:女性、不抽烟、术后恶心呕吐或晕动症病史、美国麻醉医师协会分级低、高度紧张、使用阿片类药物等,术后定时,定量口服非甾体类止痛药(尽量避免阿片类药物)适当水化,避免全身麻醉等。

术后方面术后严格控制补液输入,补液控制在每天1 500 mL,术后2 d停止一切静脉输液。术后无需等排气后进食,可直接在麻醉清醒后食用专用营养液(如:含12.5%碳水化合物的饮料),进食少量清流质,6 h后强制并协助患者下床活动,并根据每位患者的个体因素制订具有针对性的详细活动方案,术后早期下床活动和早期进食,可促进肠蠕动,有效避免肠道菌群的移位,有利于胃动力的恢复。

4.2 全流程管理

我院建立一套ERAS实施标准化流程,从术前,术中以及术后的优化,确保每一环节的ERAS理念都能得到充分的体现,在临床各个科室间实施全程网络化管理,充分参与,是每位患者在治疗期间获得最合理的治疗和快速康复的方案。

4.3 ERAS理念较传统护理的优势

ERAS的表述是快速康复外科,通过对术前,术中和术后管理流程化的优化,达到临床中优化患者的诊治流程。打破了围手术期的传统护理干预的方式为手术患者在围手术期带造成心理压力大,术前术后禁食时间过长,大大提高了应激性反应的发生率,增加了患者身体上的痛苦,住院时间较长等影响。ERAS在与微创技术的创新相结合,更加突出加速康复的作用,不但可以降低外科手术导致的应激反应和并发症的发生,同时可以缩短住院时间,降低医疗费用,节约医疗资源,改善患者就医体验,保障患者安全,提升患者满意度等优势。

5 研究展望

以患者为中心的治疗体系已得到医学界的公认,ERAS理念是这个体系中重要的一环。它颠覆了传统的外科医疗护理常规,拓展了临床护理职能与外延,催生了与之相适应的护理新理念、新技术的形成,丰富了整体护理的外延与内涵,实现了临床护理从程序护理向技术革新、从遵循医嘱向主动参与、从岗位护理向全程关怀三个转化。ERAS理念是21世纪一项重要的外科学进展及革命。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出:要推进健康中国建设,提升医疗服务水平和质量。ERAS在3D腹腔镜围手术期中的应用:(1)着眼于“创伤——术前,术后”之间的“空窗期”,提出对空窗期完善的必要性,旨在使患者在无心理负担状态下配合各项护理措施的落实;(2)术前,术后心理、营养和运动“三联预康复”,旨在改善患者功能状态和预后;(3)改变“碎片化”的医疗护理模式,倡导规范、全程、系统、无缝隙链接的ERAS围术期服务,必须是一个多学科协作的过程,通过多模式控制,改善手术患者预后。ERAS实现了“无应激、无疼痛、无风险”和“最小创伤侵袭、最大脏器保护、最佳康复效果”的目标,突出维护了患者利益,节约了医疗费用和社会资源,在医疗费用快速增长、看病贵、看病难、医患矛盾加剧的当今社会,更具有优显的社会、科技和经济效应。因此,ERAS理念日益受到重视,在已得到广泛认可的前提下,ERAS-MDT医疗护理的整体化发展及整合综合多学科制定最佳治疗方案的模式将显示出更强大的发展潜力。