不典型肝脓肿与肝癌的鉴别诊断

刘鹏飞,徐 雯,刘 凯,叶 春

1.同济大学附属同济医院普外科,上海 200065; 2.上海市虹口区欧阳路街道社区卫生服务中心放射科,上海 200081

不典型肝脓肿与原发性肝癌的鉴别诊断一直是一个困扰临床医师的问题,近年来随着抗生素日益广泛的使用,不典型的肝脓肿患者逐渐增多,这一问题愈发突出,尤其有些肝脓肿患者不典型症状可以持续于整个病程。本文通过对7例初期误诊为肝癌的患者入院后临床表现及复查CT的分析,就这一问题进行初步探讨。

1 病例资料

本组7例肝脓肿病例均为外院CT诊断为原发性肝癌可能收入住院,其中5例单发,2例多发,男性6例,女性1例,年龄44～67岁,平均(57±7.59)岁,分布于左肝者4例,其余均位于右肝,大小3.4～6.7 cm不等。7例患者均有发热(一过性或间歇性,多为38 ℃左右,仅1例出现过39.8 ℃高热,持续时间2 d左右),但以低热为主,同时接受抗感染治疗。1例伴有明显上腹部疼痛不适,其余患者均无明显自觉症状。

2 结果

7例患者中,有2例在入院时仍然处于低热状态,另5例体温正常。2例伴有乙肝病毒标志物“两对半”阳性,5例阴性,AFP均为阴性。入院后,7例患者均再次接受了增强CT检查,1例提示有肝硬化,其余6例无明确肝硬化表现。2例(距首次外院CT检查时间约2周左右)行增强CT检查,显示病灶区出现蜂窝状改变,即簇形征[1],提示不典型肝脓肿可能性大,暂缓手术,改用抗感染治疗后出院观察;另2例因入院时仍然处于发热状态,血常规白细胞总数及中性粒细胞比例偏高等,进行抗感染治疗后10 d左右再行CT检查,疑为肝脓肿而暂放弃手术(或介入治疗),返家观察。这4例病例均经1年以上随访并再次行CT等影像学检查证实肝脏占位已消失,确认之前肝脏占位为肝脓肿。其余3例(均为单发)经过充分的术前准备后接受手术治疗,但术后病理证实为肝脓肿。

3 讨论

典型的肝脓肿通过临床表现、检验指标以及相关的影像学检查不难诊断,但对于不典型的肝脓肿则不易与肝癌区别开来,尤其在影像学方面易于误诊[2]。对于这类患者应该进行更全面的分析判断,提高诊断的准确性,避免患者受到不必要的手术损伤。

一般来说,不典型的肝脓肿多为脓肿初期,由于脓肿尚未成熟,各项影像学检查并不能表现出脓肿的典型特征。在临床表现方面,部分此类肝脓肿患者也没有常见的寒战高热,有的可能仅仅是低热甚至无明显发热,偶有的上腹疼痛或胀满不适也并不具备诊断的特异性,所以鉴别困难。本组7例病例入院前在外院均疑为肝癌而收入住院。入院后经过仔细询问病史及完善相关检查后发现有以下特征。(1)7例患者均AFP阴性,这与原发性肝癌患者70%～80%左右的阳性率有明显的差异。(2)这部分患者前期均以38 ℃左右的低热为主,持续时间7～10 d不等,仅个别患者出现过39 ℃以上的高热,截至入院后仍然有2例患者持续38 ℃左右的低热,所以对于有明显低热病史的肝占位患者,应该仔细鉴别有否肝脓肿的可能。一般来说,除个别特殊情况外,肝癌患者出现低热多是因为肝癌组织生长过快,肿瘤中心因缺血而出现液化坏死,坏死组织吸收时可出现低热[3]。但这类情况多出现在瘤体比较大的情况下,而且肝癌肿块与不典型肝脓肿在 CT 平扫时虽然均显示为低密度包块,但增强后肝癌表现出的却是造影剂的快进快出,肿块内强化不均匀,坏死区通常处于包块中央,不出现蜂窝征、包块增强后体积缩小及造影剂排出时间长等改变,同时包块具有凹凸不平的较厚边缘[4]。另外,肝癌患者有时还会出现门静脉癌栓,这些都有助于两者的鉴别。本组7例患者均未表现出造影剂快进快出的肝癌特征,入院后复查增强CT,4例先后出现了不典型肝脓肿的簇形征,及时得到了明确的鉴别诊断,避免了不必要的手术。(3)所有患者入院前均接受抗感染治疗,其中5例至入院前低热已消退,说明抗感染治疗有效。反之,肝癌中心坏死所致的发热抗感染治疗则无效[5]。(4)乙肝病毒标志物检查仅2例阳性,5例阴性,而原发性肝癌患者有近90%的乙肝病毒感染率。(5)CT提示7例患者中仅1例表现出肝硬化特征,其余6例均无明显肝硬化表现,这也符合肝癌患者有近90%肝硬化伴发率的现象。(6)这7例患者CT(动脉期没有明确的光环征)、MRI、B超等影像学检查均未明确诊断为肝癌。所以对于有以上特征的肝癌初诊患者应重视不典型肝脓肿的可能性。

对这类患者来说,值得注意的是入院后复查增强CT的时间。随着脓腔的逐渐成熟,造影剂注入后因脓肿未均匀液化或脓肿本身是由较多小的肝脓肿融合形成,而残留的各个脓腔间隔组织的炎症反应被强化后会使病灶呈现出蜂房样改变,即所谓的簇形征或花瓣征,这一肝脓肿较为特征性的表现,对肝脓肿与肝癌的鉴别诊断有较大的帮助。本组病例中有2例入院后复查CT的时间距首次CT检查2周左右的患者增强后均表现出了簇形征,诊断肝脓肿可能性大而避免了手术。另5例复查CT时距入院前外院CT检查均在1周左右,没有表现出上述肝脓肿的特征,维持了肝癌可能性大的诊断,但其中仍然有2例因入院后处于持续低热状态而暂缓手术,行抗感染治疗,约10 d后再行CT增强扫描时,也发现了肝脓肿的簇形征,这4例患者均经随后1年以上的随访证实为肝脓肿。所以,对于肝癌诊断证据不充分者,在不影响患者治疗的情况下,适当延迟手术时间,再行相关的影像学检查,不失为一个比较好的鉴别方法。

如果上述检查仍然难以定性诊断,慎重起见,必要时可行经皮经肝肿块穿刺细胞学检查以明确诊断。