肋骨骨折可“大”可“小”

2019-12-20郭翔杨异

大众医学 2019年6期

关键词：胸廓断端肋骨

郭翔杨异

医生手记

小王骑电动车时与他人发生碰撞后倒地，因胸部轻微疼痛而就诊，经过拍片等一系列检查后发现左侧第6肋骨骨折。就在他担心需要手术治疗时，医生却嘱其使用胸部弹力绷带固定，回家静养便可。

同样因车祸受伤，小刘就没那么幸运了。经过X线摄片及CT等检查，医生发现小刘发生了多处肋骨骨折，伴发肺挫伤、气胸。除了明显疼痛，肋骨骨折已对他的正常呼吸造成了影响，须立即手術治疗。

一听到骨折，大部分人的第一反应便是石膏固定或手术治疗，而肋骨骨折却有些特殊，正如以上两个病例所表现出来的不同。肋骨骨折的后果与哪些因素有关？哪些情况需要手术治疗呢？

肋骨骨折分类细

肋骨共12对，平分在胸部两侧，前与胸骨、后与胸椎相连，构成一个完整的胸廓。交通事故、各种意外伤害及自然灾害等直接或间接暴力作用于胸壁，均可造成肋骨骨折。肋骨骨折占全部胸部外伤的85%，原因以直接暴力为主。此外，患有骨质疏松症的老年人更易发生肋骨骨折;发生肿瘤肋骨转移的患者，在外力作用下可发生病理性肋骨骨折。

不同暴力作用方式所造成的肋骨骨折具有不同特点：作用于胸廓局部的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和（或）气胸;间接暴力，如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，可刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。

肋骨骨折的发生与其结构特点有着紧密关系。第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，较少发生骨折;第4～7肋骨较长而薄，最常发生骨折;第8～10肋骨虽较长，但前端肋软骨与胸骨连成肋弓，弹性较大，不易折断;第11、12肋骨前端游离不固定，也不易折断。

肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部，根据骨折断端是否与外界相通，可以分为开放性骨折和闭合性骨折。根据肋骨骨折的数量及程度可进一步细分：仅有一根肋骨骨折称为单根肋骨骨折;两根及两根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折;每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折;连续多根、多处肋骨骨折造成的胸壁软化称为连枷胸。

肋骨骨折状况多

肋骨骨折最常见的症状便是骨折处局部疼痛，可因呼吸、咳嗽等加重。其他症状随肋骨骨折的部位及断端移位程度不同而不尽相同：肋骨骨折但无明显移位时疼痛不明显，患者往往于咳嗽或活动后疼痛加重，此时若复查胸片，常可发现骨折较前有明显移位，疼痛可使呼吸急促、变浅;若肋骨断端刺破胸膜形成气胸，可进一步加重呼吸困难;若合并肋间动脉等血管损伤，可致血胸，迅速引起低血容量休克;合并肺挫伤，常有呼吸困难、咯血、肺炎、肺不张等表现，严重时可导致呼吸功能衰竭;多根、多处肋骨骨折易造成呼吸循环功能紊乱，危及生命。此外，低位肋骨（第9～12肋骨）骨折易导致肝、脾、肾等腹部脏器损伤。

严重多发肋骨骨折宜手术治疗

肋骨是维持胸廓外形及稳定的支架，并非所有的肋骨骨折都需要手术固定。对于大多数患者而言，胸带固定、制动、止痛等保守治疗基本能达到治疗效果。而对于部分严重多发肋骨骨折患者而言，被严重损伤的肋骨断端可能进一步错位，导致胸壁畸形、肺通气量减少、呼吸功能受损，甚至产生骨不连、畸形愈合、肺功能减退等后遗症，给患者遗留长期的胸痛和胸部不适感，严重影响生活质量。若处理不当，还可能导致一系列并发症，尤其是老年患者排痰不利导致的肺部感染，往往是致命的。手术治疗可明显降低严重多发肋骨骨折患者的急性期并发症发生率，改善预后。尤其是合并严重肺挫伤的多发肋骨骨折患者，早期手术固定可缩短呼吸机应用时间，减少并发症，大幅降低治疗费用。大量研究证实，对下列患者应积极进行手术治疗：

● 连枷胸，包括胸壁矛盾运动、持续的胸壁不稳定，导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者;

● 多发肋骨骨折致胸廓塌陷，通气功能受限者;

● 多发肋骨骨折错位明显，有3个或3个以上者;

● 肋骨骨折错位未达3根，但合并血气胸等需剖胸手术者;

● 单纯肋骨骨折达5根（含）以上，虽仅1～2个断端错位，但疼痛明显、保守治疗不能缓解者。

值得注意的是，手术不必固定所有骨折的肋骨，只需将所谓的支柱肋骨及可能影响胸壁稳定性的骨折予以复位固定即可。如固定过多，反而可能增加不必要的手术创伤，使患者术后胸壁僵硬或活动受限。