口腔健康影响孩子一生

2019-12-20汪俊池政兵汪隼赵玉梅

大众医学 2019年6期

汪俊池政兵汪隼赵玉梅

儿童时期的口腔健康不仅关系到孩子的日常生活、身心健康和生长发育，还对其一生的健康有着深远影响。拥有一口健康的牙齿，既可以保证孩子日常的咀嚼活动，有助于全面摄取各种营养，保证颌面部和全身的生长发育，又能为正常语音学习提供良好的条件，维护面部美观，增强孩子的自信心。儿童口腔健康最常见的问题有哪些？应该如何预防和应对这些问题？家长在引导孩子养成口腔卫生习惯、帮助孩子维护口腔健康方面担负着什么样的重任？本刊特别邀请儿童口腔医学领域的专家为您详细分析。

口腔健康影响孩子一生

我国儿童龋齿患病率不容乐观。2015—2016年第四次全国口腔健康流行病学调查显示：5岁儿童乳牙龋患率为70.9%，比2005年上升了5.8%，平均每个孩子嘴里有4颗蛀牙;12岁儿童恒牙龋患率为34.5%，較2005年上升了7.8%;农村儿童的龋患率高于城市。总的来说，儿童龋患率呈上升态势，龋病预防工作任重道远。家庭预防是龋病预防中的重要环节，家长应成为孩子口腔健康的维护者，帮助和监督孩子完成日常口腔清洁工作，培养孩子逐步养成良好的口腔卫生习惯。

问题一：龋齿

预防龋齿，从出牙前开始

乳牙、恒牙三大区别

每个人一般都有两副牙列，乳牙是6个月至2岁半左右萌出的，恒牙是6岁至12岁左右萌出的。年轻恒牙是指萌出后未完成牙根发育的恒牙。儿童至青少年期是乳牙、恒牙的替换时期，家长可以通过以下几种方法区分孩子的牙齿是否已替换。

① 乳牙因为磨耗很难看到明显的牙尖，而年轻恒牙往往呈锯齿状。

② 乳牙颜色偏白;而恒牙微黄，更有光泽。

③ 与恒牙相比，乳牙偏短小，靠近牙龈的部分突出更明显。

龋齿发展分三个阶段

乳牙和恒牙都会发生龋病，病程一般会经历三个阶段。

窝沟变黑，周围有白色垩色斑块

早期，牙齿的光滑表面出现白垩色点或斑块，之后可变为黄褐色或褐色斑点;窝沟变黑，周围有白垩色斑块。这时孩子不会有任何不适感。

蛀洞

中期，这些褐色斑块的颜色加深，牙体组织脱落，形成蛀洞。孩子吃冰或热的食物时会有不适，有的孩子可能没有不适症状。

后期，这些蛀洞会影响牙神经。孩子吃饭、刷牙时会出现牙痛，有的睡觉时会突发牙痛，甚至出现牙龈肿胀、脓疱，严重的还会导致面部肿胀、体温升高。

牙龈肿胀、脓疱

乳牙和年轻恒牙的龋病有很多相似之处，包括：乳牙和“六龄齿”（第一恒磨牙，6岁左右萌出），萌出不久就可能发病，发病时间早;乳牙和年轻恒牙矿化较差，耐酸性差，容易患龋;龋蚀进展快，很快发展为牙髓病、根尖周病，甚至形成残冠和残根。

汪俊上海交通大学医学院附属第九人民医院儿童口腔科主任、主任医师、教授、博士生导师，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会副主任委员，上海市口腔医学会儿童口腔医学专业委员会前任主任委员，上海市口腔医学会理事。擅长儿童龋病、牙髓根尖周病、牙外伤的诊治，以及错畸形的早期矫治。专家门诊：周一上午（南部）特需门诊：周四上午（南部）

乳牙和年轻恒牙的龋病各有特点。乳牙龋病可同时累及多颗牙或一颗牙的多个牙面，龋蚀范围广;自觉症状不明显，家长易忽视;乳牙龋病常常引起修复性牙本质形成活跃，这种防御机制有利于龋病防治。年轻恒牙龋病受乳牙患龋状态的影响;“六龄齿”龋病可表现为表面完整，内部有蛀洞;牙齿表面的窝沟易患龋。

龋齿发生与四因素有关

临床上，医生经常听到家长抱怨“很难控制孩子蛀牙”。其实，儿童容易患龋与以下几个因素有关。

① 乳牙特殊的解剖特点容易导致食物残渣滞留，无法有效清洁。

② 乳牙和刚萌出的年轻恒牙矿化程度偏低，抗酸力弱。

③ 年纪比较小的孩子咀嚼能力差，以流质或半流质食物为主，且甜食多，黏着性强，易发酵产酸。

④ 儿童较难自觉维护口腔卫生，家长往往又不够重视，加上儿童睡眠时间长，唾液分泌少，菌斑、食物碎屑、软垢易滞留在牙面上，有利于细菌繁殖，导致龋病。

孩子蛀牙怎么治

家长发现孩子蛀牙了，是否需要治疗呢？答案当然是肯定的，因为龋病会带来严重后果。

从局部来看，龋洞会增加口腔内食物残渣滞留的机会，影响整个口腔环境，易使龋病波及周围牙齿;破损的牙冠、暴露的牙根会损伤口腔黏膜;若龋病进展到根尖周炎，会影响继承恒牙的发育和萌出，最终导致牙列发育异常。

从全身来看，龋病带来的咀嚼功能下降会影响儿童营养摄入，进而影响颌面部和全身的发育;前牙的缺损会影响正确发音和美观，对心理发育也会造成一定影响;龋病引起的根尖周炎可作为病灶使其他系统发生感染。

因此，家长不能误以为乳牙会被替换而不用治疗，要避免贻误龋病治疗的时机。

乳牙龋病的治疗方法包括直接充填术、预成冠修复术、活髓切断术、根管治疗术及拔除后间隙维持术。医生会根据患牙的病损深度、在牙弓中的位置、继承恒牙的发育情况、儿童年龄等评估后决定治疗方案。家长和孩子如果可以有效配合，并注意日常口腔健康维护，治疗效果一般都是不错的。

预防龋齿：年龄不同，重点不同

如果能有效避免致龋因素，龋齿是可以预防的。在孩子生长发育的各个时期都有相应的预防措施，主要包括维护日常口腔清洁、养成良好进食习惯和定期就医三方面。

●婴儿期（0～1岁）

宝宝长牙前，家长可半抱孩子于胸前，一只手固定孩子，另一只手缠绕湿润的纱布或佩戴专用指套，轻轻为孩子按摩牙龈。当第一颗乳牙萌出后，可用同样的方法轻轻清洁牙齿和牙龈。

此阶段，宝宝饮食应该以母乳为主，家长应避免用自己的筷子夹食物、把食物嚼碎或将食物放在自己口内试温度后喂给孩子等行为，以防将自己口内的细菌转移至孩子口腔内。

宝宝的第一次口腔检查时间宜在第一颗牙齿萌出后，最迟为1岁前。

●幼儿期（1～3岁）

家长应每天早晚在固定的时间帮助孩子刷牙，使用画圈法，即在每个牙面上打圈5～10次后更换位置。随着孩子牙齿数目的增多，刷牙时间应延长。

这个年龄段的孩子应少使用或不使用奶瓶，避免睡前进食。家长要注意控制孩子的零食摄入次数，引导孩子在正餐时吃饱、吃好;培养孩子良好的咀嚼习惯，适当给孩子多吃一些粗粮及富含膳食纤维的食物;将孩子每餐的进食时间控制在30分钟内，不要让孩子养成“含饭”的不良习惯。

此阶段，家长应每半年带孩子去医院进行一次常规口腔检查，以早期发现口腔疾病，使孩子逐渐熟悉和适应口腔科环境。

● 学龄前期（3～6岁）

家长应该坚持每天定时帮助孩子刷牙，并使用牙线，每日至少一次，以辅助进行牙齿邻面接触区的清洁。牙线的使用方法为：取一段长20～25厘米的牙线，将线的两端合拢、打结，形成一个线圈;两手间隔10～15厘米，将牙线绕在中指上撑直，水平通过两颗牙的接触区，将牙线紧贴牙面上下牵动;每个牙面上下剔刮4～5次后取出牙线。完成全口清洁后，让孩子用清水漱口。

家长要引导孩子逐渐减少高糖零食的摄入，多吃淀粉类食物、新鲜水果和蔬菜，建立健康的饮食结构。

这个年龄段的孩子宜每3个月进行一次口腔检查。对患龋风险高的孩子，应考虑局部涂氟治疗。氟化物在预防龋病方面有重要作用，可以加强牙齿抗酸能力，促进脱矿部分的再矿化。局部涂氟的步骤很简单，只需要医生在孩子牙齿上涂上氟涂料，其不受口水、涂布时间影响，口味也能为孩子所接受。

●学龄期（6～12岁）和青少年期（12～18岁）

在这个阶段，口腔清洁的“主力军”应该是孩子自己，家长只要监督他们每天早晚刷牙和使用牙线即可。刷牙方法可逐步过渡为改良巴氏刷牙法（水平颤动法），刷牙时间应进一步延长，11岁以前应在3～5分钟，11岁后延长至5～8分钟。

这个年龄段的孩子饮用碳酸饮料的问题比较严重，孩子还会出现偏食问题。家长应采用合适方式引导孩子平衡膳食，控制碳酸饮料的摄入。

此阶段，口腔定期检查的频率至少为半年一次。随着恒牙的萌出，特别是后牙的萌出，家长需要及时带孩子到医院做窝沟封闭。牙尖之间的凹陷部位叫作窝沟，深而窄的窝沟在食物嵌入后难以清洁，磨牙的龋坏多始发于窝沟处。窝沟封闭是将封闭材料涂布于牙冠咬合面、颊舌面的窝沟点隙，使之流入并覆盖窝沟后固化变硬，形成一层保护性的屏障，阻止致龋菌及酸性代谢产物对牙体的侵蚀，以达到预防窝沟龋的目的。并非所有牙齿都需要这一治疗，前牙没有窝沟形态，不需要做窝沟封闭。对乳磨牙、恒前磨牙、恒磨牙，可以按需进行窝沟封闭。医生会根据遗传、乳牙患龋情况、口腔卫生维护情况及窝沟形态等因素综合考量患龋风险。若患龋风险较低，可以不做窝沟封闭;反之，则应及时进行窝沟封闭。

由于窝沟封闭治疗需要隔绝唾液，因此一般应等待牙齿咬合面完全露出牙龈后进行：乳磨牙在3～4岁，第一恒磨牙在7岁左右，第二恒磨牙在12岁左右。但是，患龋风险极高的患儿，即使牙齿未完全萌出，也可以考慮使用亲水性材料早期进行窝沟封闭。不过，这种治疗不是永久性的，有材料脱落和部分脱落的可能，因此需要定期检查（每3～6个月一次），如有必要，需要再次进行窝沟封闭治疗。

牙刷、牙膏选择：小头软毛牙刷，含氟牙膏

如何为不同年龄段的孩子选择合适的牙刷和牙膏呢？

牙刷要选小头的，小头牙刷能在口腔里来去自如，刷到每一个牙齿、每一个部位。对刚开始使用牙刷的孩子来说，刷毛要软一些;等孩子适应后，刷毛可逐渐过渡至中等硬度;要选择刷毛末端经过磨圆处理的，以免刺伤牙龈。牙刷最好带有防滑柄，以免刷牙时牙刷从手中滑落。目前，市面上很多品牌的牙刷都设有推荐年龄，家长可以按需选择。

宜使用含氟牙膏。但是，不论哪个年龄段的儿童，都要尽量避免吞入过多的含氟牙膏，以防不良反应的发生。3岁以下的儿童每次可使用米粒大小的低氟牙膏，3～6岁的儿童每次可使用豌豆大小的低氟牙膏，6～11岁儿童每次可使用豌豆至黄豆大小的含氟牙膏，11岁以上的青少年与成年人的用量相当。目前市面上存在各种价格差异很大的儿童牙膏，其功效差异并非如广告宣传的那样。所有牙膏都有增加摩擦力、起泡的基本作用，家长无需刻意追求所谓的功效牙膏。

培养口腔卫生习惯是一个漫长的过程

很多家长都会有这样的困惑：孩子很难配合日常口腔清洁，特别是年龄比较小的孩子。如何从小培养他们的口腔卫生习惯？其实，每种习惯的建立都需要一个过程。在孩子出牙之前，使用湿润的纱布按摩牙龈，可以让孩子提前习惯口腔清洁。当孩子1岁以后，可采用“膝对膝”的姿势（即家长与孩子相对而坐）给孩子刷牙，在刷牙过程中可尽量夸奖孩子的表现，让孩子逐渐喜欢上刷牙。对配合度低的孩子，家长可站在孩子身后，将孩子的头靠在自己的胳膊上，用另一只手给孩子刷牙。

1～3岁是孩子建立每天刷牙习惯的关键期，家长应该引导孩子模仿刷牙动作，慢慢学会自己刷牙。3～6岁时，孩子的刷牙水平显著提高。进入学龄期后，孩子的责任心会增强，逐渐可以自己完成所有的口腔清洁。11～14岁时，孩子的口腔卫生管理水平会变差。这时，家长不应该直接批评、指责，而应充分考虑此阶段孩子出现逆反心理的合理性，耐心引导他们养成良好的口腔卫生习惯。

误区解析

误区1：孩子还小，将来要换牙，不用做窝沟封闭，等换牙了再做。

分析：乳磨牙也存在窝沟，这些深而窄的窝沟在食物嵌入后，通过刷牙无法清洁。乳磨牙的龋坏容易始发于窝沟处，特别是刚萌出不久时，即2～3岁阶段。而这些牙是最后替换的乳牙，需要保留到10岁之后;它们位于牙弓末端，承担主要的咀嚼功能，如果出现龋坏，会带来牙弓间隙丧失、咀嚼功能下降等不良后果。通过窝沟封闭，可在窝沟上形成一层保护性的屏障，阻止致龋菌及酸性代谢产物对牙体的侵蚀。

误区2：乳牙反正是要替换的，即使没到换牙时间就脱落了，也不需要看医生。

分析：牙齿是一颗挨着一颗排在口腔中的。如果有个牙齿脱落了，那么与其相邻的牙齿就失去了支撑。就像书架上紧密排列的书，如果从中抽走一本，旁边的书就会往空隙处倾倒。类似的，如果某颗牙齿过早脱落，而后继恒牙又没有很快萌出，随着时间推移，周围的牙齿就会慢慢地向缺牙处移动。当这个缺牙间隙变小時，恒牙就没有足够的萌出间隙，只能从错误的位置强行长出，甚至无法自行萌出。所以，一旦乳牙过早脱落，要尽可能进行间隙的保持。

误区3：孩子不愿意刷牙，可以用漱口代替刷牙。

分析：漱口不能代替刷牙。随着孩子的膳食结构复杂化，大多数食物残渣不能单纯依靠水的冲刷离开牙齿表面，需要通过牙刷和牙膏的摩擦作用才能被彻底清除。

误区4：蛀牙补好后就无须担心了，不必定期复查。

分析：补过的牙齿就像打过补丁的衣服，会因为后续口腔清洁不够到位，在充填体和牙齿之间的缝隙再次出现龋洞。特别是乳牙，很多因素会限制充填治疗的效果，如口水较多、配合度较差等，进一步增加了充填体脱落的可能性。所以，孩子补牙后，家长还是要定期带其去医院检查，及时发现充填体松动、脱落情况，避免龋病进一步恶化。

问题二：牙外伤治疗牙外伤，关键在时间与空间

牙外伤是牙齿受到急性创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体和牙周组织的损伤，多发生于上下前牙。儿童正处于身体、生理及心理生长发育阶段，易发生外伤事故;加之儿童好动性较强，在剧烈的户外运动或小朋友之间的玩耍过程中，常会发生跌倒、碰撞，导致牙外伤的发生。按照伤及的牙齿类型，牙外伤可分为乳牙外伤和恒牙外伤;按照伤及的组织，牙外伤可分为牙体硬组织和牙髓组织损伤、牙周组织损伤、支持骨损伤、牙龈或口腔黏膜损伤。

乳牙外伤：主要看恒牙是否受影响

乳牙外伤多发生在1～2岁的幼儿，约占50%。这个年龄段的孩子开始学习走路，运动能力、反应能力等都处在发育阶段，容易摔倒或撞到物体上，导致牙外伤。近年来有报道称，2～4岁的儿童牙外伤有增加趋势，主要与运动和环境有关。

乳牙外伤造成牙齿移位比较常见，约占乳牙外伤的80%，主要与儿童牙槽骨较薄且有弹性、乳牙牙根未发育完成或存在生理性吸收、牙根较短等原因有关。

右上中切牙外伤

牙周组织外伤，右上中切牙部分脱落，右上中切牙搓入，左上侧切牙侧方移位

儿童发生乳牙外伤后，首先要考虑相应的恒牙牙胚会不会受影响，影响程度有多大。乳牙外伤导致牙髓或牙周组织感染、挫入等，均有可能伤及恒牙胚，影响其生长发育，导致恒牙畸形、阻生（无法萌出），严重时不得不拔除。乳牙外伤对相应恒牙的影响主要表现为以下四种情况：①恒牙萌出异常，如早萌、迟萌、萌出位置异常等;②牙冠部形成异常，如牙釉质发育异常、牙冠形态异常等;③牙根部形成异常，如弯根、短根、双根、牙根部分或全部停止发育等;④严重创伤使恒牙胚坏死，出现牙齿埋伏、倒生、牙瘤样形态等。

恒牙外伤：伤害大，治疗过程长

50%～70%的儿童恒牙外伤发生在7～9岁。随着年龄增长，儿童牙外伤的发生率会降低。恒牙外伤多发生于上颌中切牙（俗称门牙），其次为上颌侧切牙，下颌切牙较少见;常伴有口唇黏膜撕裂伤，有时伴有牙槽骨骨折或颌骨骨折。

池政兵上海交通大学医学院附属第九人民医院儿童口腔科副主任、副主任医师、副教授，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会常委，上海市口腔医学会儿童口腔医学专业委员会副主任委员。擅长儿童及青少年牙外伤、牙体牙髓病等的诊治。专家门诊：周二上午、周五下午（南部）周四下午（北部）特需门诊：周四上午（北部）

与乳牙外伤不同，恒牙外伤造成的牙齿折断比较常见，占恒牙外伤的50%左右，原因主要是牙槽骨较坚固、牙根已经形成、牙根较长等。当然，牙根还没有完全形成的年轻恒牙发生外伤后，牙齿松动、移位、脱出也较常见。

儿童恒牙外伤的主要危害为：造成牙齿折断或松动、移位，影响咀嚼功能;导致严重的牙齿缺失或缺损，若不能及时修复或维护好三维间隙，会造成错畸形;由于儿童正处于生长发育期，年轻恒牙外伤后，诊治结果存在不确定性，有时需要口腔正畸、口腔外科、口腔内科、口腔修复科等多科室联合治疗，治疗过程长，治疗费用较高;不仅伤及局部，还会影响患儿的发音、美观等，导致患儿及家长长期存在心理负担。

常见的两种牙外伤

儿童牙外伤的类型众多，治疗相当复杂。

儿童牙外伤造成的牙冠折断（简称冠折）非常常见，是牙體硬组织和牙髓组织损伤的一种，治疗主要是利用复合树脂材料进行牙冠修复（基本能达到微创、美容的要求），以恢复外伤牙冠的形态和美观，但不能完全恢复其咀嚼功能。如果患儿及其家长对美观和修复精细度方面有更高要求，可以进行前牙美容树脂冠修复。如果儿童监护人（家长或老师）比较细心，把磕掉的牙冠放在牛奶或生理盐水中带到医院，医生经过仔细检查发现其完整或较为完整，可以把磕掉的牙冠用复合树脂修复技术粘回到患牙上（断冠再粘接技术），修复患牙。除了冠折，还有牙根折断（简称根折）、牙冠和牙根一起折断（简称冠根折），损伤程度较严重，治疗更复杂。

左上中切牙冠折

儿童牙外伤造成的牙齿松动、移位和脱出也很常见，包括牙齿震荡、亚脱位、部分脱出、完全性脱位，牙挫入、侧方移位，等等。治疗原则主要是复位与固定。固定方法有钢丝唇弓加树脂夹板固定，可用具有弹性的肽链、美观的纤维丝代替钢丝;也可通过佩戴全牙列垫进行固定。固定时间因牙外伤类型不同而有所不同。

右上中切牙搓入

治疗牙外伤：“时”与“空”很关键

“时”指时间。在牙髓组织损伤的治疗中，时间很关键：若冠折露髓时间短，一般在24小时内，可以采用直接盖髓术;若时间较长，在24～72小时，可以考虑采用活髓切断术;若时间更长，超出72小时，可以采用根尖成形术或根管治疗术。全脱位的牙齿，若在30分钟内再植回牙床内，2年或更长时间后，90%的牙根不会发生内吸收，预后好;若2小时后再植回牙床内，95%的牙根会发生内吸收，预后差。外伤牙的固定时间很重要：发生牙震荡、全脱位，固定时间一般为1～2周;发生根折，固定时间一般为2～3个月;其他牙外伤的固定时间一般在3周左右。值得提醒的是，外伤牙的固定时间不是越长越好。不少家长认为，外伤导致牙齿松动后的固定时间越长越好，有的甚至固定一年后才带孩子来医院要求拆除固定的夹板，结果孩子的牙和颌骨生长发育大受影响。

“空”指空间。儿童在替牙期发生牙外伤导致牙齿缺损、缺失后，如果不能及时修复，恢复牙齿的三维间隙，或不能及时做间隙保持器，维护牙齿的三维间隙，均有可能造成错畸形，导致成年后永久修复困难。

儿童牙外伤，并非无法预防

儿童牙外伤是意外发生的，比较难预防，但从发生原因、好发年龄等因素出发，还是可以有所作为的。

① 低龄儿童协调能力差，容易发生跌倒、碰撞。在此阶段，监护人的保护相当重要。

右上中切牙根折

② 对稍大儿童，家长平时要适当进行安全教育：参加体育活动或游戏时，要穿防滑运动鞋，不要盲目冲撞、奔跑，不要用坚硬物品（如小石子等）互投;在进行滑板、滑轮、滑雪、溜冰、篮球、足球等高速度或高风险运动时，最好佩戴头盔、运动防护牙托等防护用具。

③ 替牙期的学龄儿童，若个别牙存在错畸形，应该进行早期矫正。

④ 家中的地板应防滑，家具的尖锐硬角要改为圆钝角，儿童乘车时应使用儿童安全座椅，等等。

⑤ 有相当一部分儿童牙外伤发生在学校，老师要有一定的防护和救治知识，遇到儿童牙外伤时应尽快把孩子送到医院诊治。

答疑解惑

问：孩子的门牙磕掉了一半，能粘上吗？

答：门牙磕掉了一半，如果牙髓组织（俗称牙神经）没有暴露，掉落的牙冠是完整的，而不是碎成几块，磕掉的那部分被找到后放在冷牛奶或生理盐水中保存，并且患儿第一时间到医院就诊，那么磕掉的门牙应该能粘上。但断冠再粘接技术是有一定要求的。如果患牙的牙髓组织有暴x露，医生会对其进行健康评估后再做相应处理。这时断冠再粘接技术的操作可能会延后，家长应把磕掉的牙冠放在生理盐水中，存放在冰箱冷藏室，每3天更换一次生理盐水，直到完成前期治疗。如果磕掉的牙冠折片不完整或碎成几片，用复合树脂进行牙冠修复比較合适，目前复合树脂材料的颜色和强度基本能满足断冠再修复的需求。如果家长或老师没有把孩子磕掉的冠折片放在冷牛奶或生理盐水中，而是用餐巾纸等包裹以干燥保存，会导致冠折片脱水变色，断冠再粘接后效果不理想。

问：孩子摔了一跤，乳牙好像受伤了，但外观没问题，需要治疗吗？

答：与“乳牙龋病不用治”的误区类似。很多家长认为，乳牙反正是要换的，所以发生外伤后不需要治疗。而实际上，乳牙外伤后，疼痛会影响咀嚼和饮食，反复发炎会导致面部肿胀、发热，并影响恒牙胚的生长发育，因此需要及时治疗并定期复查。这些损伤往往在受伤后较长时间产生，也是家长和部分医生忽视治疗的原因之一。

问：外伤导致牙齿全脱位，应该如何保存？

答：乳牙全脱位无须再植。恒牙（包括年轻恒牙）由于外伤而完全脱离牙床（完全性脱位）后，家长、老师或孩子自己应先尽早手持牙冠用冷水或生理盐水简单冲洗干净，把牙齿放回牙槽窝内，也可泡在冷牛奶、生理盐水、接触镜保存液内，然后尽快到医院进一步诊治。

问题三：错畸形不同时期，矫治和预防重点不同

错畸形是指在儿童生长发育过程中因遗传疾病、替牙障碍、口腔不良习惯等造成的牙齿排列异常，牙弓间、颌骨间的关系不调，以及牙颌、颅颌面的关系不调。错畸形是儿童的常见病，有研究表明，我国儿童和青少年错畸形的患病率高达67.82%。

从胚胎孕育到恒牙列建完成（15岁左右），是人一生中生长发育最活跃、最关键的阶段，是口颌及颅面形态形成和功能完善期，同时也是儿童性格形成的主要时期。在这个阶段，任何不利于全身及口腔局部正常生长发育的因素，均可导致牙的发育、排列及咬合异常，造成颌骨及颜面的发育异常，不仅会影响颜面美观，还会影响儿童性格及心理健康。因此，在儿童生长发育期间，家长应对可导致错畸形的病因进行预防，对畸形趋势进行阻断，对已发生的错畸形进行及时治疗。早期预防可保障儿童口颌、颅面及身心的健康发育和成长;早期矫治可在较短时间内用较简单的方法矫正异常，达到事半功倍的效果。

不同时期，矫治侧重点不同

●乳牙期矫治年龄为3～6岁。主要针对口腔不良习惯进行纠正，如由口腔不良习惯造成的开、下颌前突等;对明显影响上颌骨发育的前牙反，造成颜面偏斜的后牙反或锁、严重深覆，应积极治疗。此阶段一般不宜使用固定矫治器。

●替牙期矫治年龄为7～12岁。这一时期是乳、恒牙替换期，牙列咬合不稳定，变化较快，应鉴别暂时性错，不能盲目进行矫治。轻度错、对功能发育影响不大者，可暂时不治疗，持续观察;对影响牙齿正常建的错，应积极治疗。需要矫治的情况有：前牙反，后牙锁、反，第一恒磨牙严重错位;个别牙严重错位;上下牙弓间关系错乱;口腔不良习惯造成的各类错;上中切牙间隙在单尖牙已萌出而不能关闭者。替牙期因正值颌骨、牙弓快速发育阶段，矫治器设计应以不妨碍牙颌生长发育为原则，戴矫治器时间不应过长，矫治力应较轻微。

●恒牙期矫治年龄在12～18岁。这一时期的错畸形通常须进行正畸治疗。

总之，对因口腔不良习惯所引发的错畸形，以及将会影响乳恒牙替换、恒牙建的牙性错畸形，应尽早积极治疗;轻中度骨性错畸形，可在替牙期利用患儿的生长潜力进行矫治;对严重骨性畸形，则不要盲目进行正畸治疗，应观察患儿的生长发育情况，待其成年后再进行正颌手术或正畸联合治疗。

汪隼上海交通大学医学院附属第九人民医院儿童口腔科副主任医师、副教授，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会常委，上海市口腔医学会儿童口腔医学专业委员会常委。擅长牙体牙髓病、牙外伤等儿童口腔疾病的诊治，对儿童替牙时期的咬合诱导有独到研究。特需门诊：周一上午（北部）专家门诊：周一下午（北部），周二下午、周四上午（南部）

不同时期，预防侧重点不同

●胎儿期 孕妇的健康、营养、心理及内外环境对胎儿发育十分重要。孕妇应注意以下问题：保持良好的心理状态;重视孕期营养，饮食平衡;避免感染，如流感、疱疹等;避免放射线照射，避免接触有害、有毒物质及环境污染物;避免摄入过量酒、咖啡，不吸烟;加强围产期保健，避免分娩时伤及宝宝颅面部。

●婴儿期首先，要注意喂养方式，提倡母乳喂养。宝宝的吃奶姿势为约45°的斜卧位或半卧位，不能平躺着吸奶，否则会使下颌过度前伸，造成反。正确的喂养姿势和足够的喂养时间（每次约半小时）是婴儿正常吮吸活动的保障，可保证肌肉正常运动，刺激颅面部正常生长发育。如果采用人工喂养，应使用与口唇外形吻合的扁形奶嘴，孔不宜过大，以使宝宝有足够的吸吮活动。其次，要经常更换宝宝睡眠时的体位与头位，避免其因头部受压变形而影响颅面部正常生长。第三，要采取合适的护理和心理疏导措施，帮助宝宝改掉口腔不良习惯。

● 幼儿期首先，家长要引导孩子养成良好的饮食习惯，让其吃富含营养和有一定硬度的食物，以促进和刺激牙颌正常发育。其次，如果孩子患有腺样体肥大、鼻炎、鼻窦炎等呼吸道疾病，应尽早治疗，以维持呼吸道通畅，避免形成口呼吸的不良习惯。第三，防龋治龋，保持牙弓长度及正常咀嚼，保障乳、恒牙正常替换。第四，家长应多与孩子进行情感交流，使孩子产生愉悦感和安全感，得到生理、心理上的满足，进而远离口腔不良习惯。

此外，如果孩子出现乳牙或恒牙早失、乳牙滞留、恒牙萌出异常、舌系带异常等，应及早治疗，避免错畸形的发生。

小贴士

有些错畸形与口腔不良习惯有关

口腔不良习惯有很多种，长时间作用往往会造成咬合紊乱、颌面部畸形。比如：吮指的习惯会引起上前牙前突（俗称“暴牙”），形成深覆盖、开唇露齿或局部开;吐舌习惯多发生在替牙期，当口腔中有松动的乳牙或刚萌出的恒牙时，有些孩子常用舌尖去舔，日久就可能形成吐舌习惯，使前牙区出现梭形间隙;咬上唇习惯会造成前牙反（俗称“地包天”）;咬下唇习惯会引起上颌前突、开唇露齿;过敏性鼻炎、鼻咽结构异常、腺样体肥大或上呼吸道感染等原因常常会引起口呼吸习惯，造成腭盖高拱、上颌前突、开唇露齿，还可引起牙龈疾患;咬手帕、笔、指甲等咬异物习惯，会造成局部小开;偏侧咀嚼会造成面部发育不对称;夜磨牙是一种非功能性的咬牙或磨牙，可导致乳恒牙磨耗，形成深覆;等等。

误区解析

误区1：乳牙前牙反治疗后，恒牙有可能还会反。如此看来，乳牙反没必要治疗。

分析：乳牙前牙反治疗的意义在于改善颌关系及前牙的覆盖关系，促进上颌骨的正常发育，保障混合牙列或恒牙列期不发生反。经治疗后，即使混合牙列或恒牙列期又出现反，严重程度也会降低，再次治疗相对比较容易。

误区2：为了让孩子尽快入睡，睡前喂奶最管用，孩子吃完奶“秒睡”。

分析：防龋是儿童口腔預防保健的首要任务。宝宝进食后，家长需要用纱布、指套刷或牙刷帮助宝宝清洁牙齿，清除菌斑，否则乳牙容易龋坏。而乳牙龋坏可能会影响继承恒牙的发育和萌出，导致牙列发育异常。因此，不能用喂奶的方式“哄睡”孩子，更不能让孩子含着乳头或奶嘴入睡。

误区3：七八岁的孩子两个门牙刚萌出时，中间有缝，很难看，可以自行用橡皮圈套在两中切牙上进行治疗。

分析：此举万万不可。这是替牙期的暂时性错，为暂时性间隙，即正中间隙。此间隙会随着侧切牙和尖牙的萌出而逐渐关闭，不必矫正。如果家长擅自用橡皮圈直接套在孩子的两个中切牙（门牙）上，橡皮圈会逐步滑向牙颈部，导致牙周炎，严重者会损伤中切牙。

问题四：牙齿发育异常多拔少补，“先天不足”须补救

牙齿的正常发育过程大致分为牙胚发生、牙体组织形成和牙齿萌出三个阶段，也称牙齿的生长期、钙化期和萌出期。牙齿的发育遵循一定的规律：按一定的时间、一定的顺序及左右对称发育。在胎儿期，全部乳牙的硬组织均已开始形成，而恒牙的硬组织是在出生时及出生后才开始形成，下颌第三磨牙硬组织在8～10岁才开始形成。

儿童牙齿发育异常比较常见，有时会对牙齿本身及牙齿排列造成不良影响，家长应引起重视。牙齿发育异常通常分为以下几种类型：数目异常、形态异常、结构异常、萌出与脱落异常。这些异常的病因比较复杂，有的是遗传性或家族性的，有的是因环境或局部因素所致，也有的病因目前尚不明确。

多生牙：应尽早拔除

多生牙是牙齿数目过多，在正常牙之外又额外多出一个、两个或多个，发生率为1%～3%，男性多于女性。原因尚不明确，可能与家族遗传有关，也可能是牙齿发育过程中的异常改变;颌骨内有多个埋伏牙常常是某些疾病的表现，如唇腭裂、锁骨颅骨发育不全综合征、家族性多发性结肠息肉-骨瘤-软组织瘤综合征等。

多生牙可位于颌骨的任何部位，最常见于上颌门牙区，可萌出于口腔内，也可埋伏于颌骨。埋伏在颌骨里的多生牙常常在拍口腔X线片时被意外发现，其牙轴方向多有不正或倒置，必须通过手术切开才能将其拔除。

多生牙的形态有发育完整型和发育不足型之分。发育完整型的多生牙与其所在区域的牙齿形态相似;发育不足型的多生牙呈锥形、结节形或不规则形，因形态怪异、有碍美观，故容易引起家长关注。

多生牙常常会影响正常恒牙的发育和萌出，如压迫正常邻近恒牙的牙根，导致正常恒牙牙根吸收、牙齿迟萌及排列不整齐等。因此，发现多生牙后，需要尽早去医院拔除。如果是埋伏多生牙，还要通过X线片或CT检查定位，以确定是否需要拔除、何时拔除，一般应在不伤及正常恒牙的情况下尽早拔除。

先天缺牙：义齿修复，定期更换

与多生牙相反，先天缺牙是指牙齿数目不足，是由于在牙胚形成早期出现异常导致牙齿未能发育形成的一种先天性改变。按缺牙数目，先天缺牙分为个别牙缺失（缺牙数少于6颗）、多数牙缺失（缺牙数在6颗或以上）及先天无牙症。个别牙缺失的病因尚不明确，可能与胚胎早期受到有害物质（如X线照射、创伤、感染、药物等）影响有关。多数牙缺失常与遗传因素有关。

先天缺牙发生在恒牙列（发生率为2.3%～9.6%）的多于乳牙列（发生率为0.1%～0.7%）的，男女比例为2？3。恒牙中，除第三磨牙外，先天缺牙最常发生于下颌第二前磨牙、上颌侧切牙、上颌第二前磨牙及下颌切牙;可发生在单侧，也可发生于双侧，发生在双侧的多呈对称性分布。乳牙列的先天缺牙较少，可见于下颌乳切牙、上颌乳切牙及乳尖牙。需要注意的是，乳牙缺失与恒牙缺失密切相关，75%的乳牙缺失孩子存在恒牙缺失。发现乳牙缺失后，应追踪观察恒牙是否有缺失及缺失数目。

若缺牙数较少，对咀嚼功能、牙列形态和外貌美观的影响不大，可以不处理。但多数牙缺失不仅会影响孩子的咀嚼功能和容貌，还会使生长发育受阻，并带来心理上的伤害，因此需要进行义齿（假牙）修复，尽早恢复咀嚼功能，促进颌面部骨骼及肌肉的发育。随着孩子牙颌的生长发育，义齿需要不断更换，以免妨碍颌骨发育，一般一年左右更换一次。

赵玉梅同济大学附属口腔医院儿童口腔科主任、主任医师，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会副主任委员，上海市口腔医学会儿童口腔医学专业委员会主任委员。从事儿童口腔医学医、教、研工作三十余年，擅长牙体牙髓疾病、牙外伤等儿童口腔疾病的诊治，以及牙列不齐的早期矫治。专家门诊：周二、周三下午特需门诊：周三上午

畸形中央尖：早发现、早治疗

畸形中央尖属于牙齿形态异常，多为遗传因素或牙胚发育过程中的机械挤压所致。畸形中央尖是指在前磨牙的中央窝或近中央窝的颊尖三角嵴处，多出一个锥形牙尖，常左右对称。一般高1～3毫米，有些较为平坦圆钝，有些则高而细，一般无临床症状，多在口腔检查时偶然被发现。

右下第二前磨牙上的畸形中央尖

对高而细的畸形中央尖，需要尽早处理。因为其很容易折断，折断后又极易引起牙髓感染，导致根尖周炎，使牙根停止发育。牙髓根尖感染时，还会出现牙痛、牙龈肿痛，严重时可伴有发热及周围面部肿胀。此时，由于牙根未发育好，治疗会变得复杂，最终可能因疗效不佳而不得不拔除牙齿。因此，家长定期带孩子去医院进行口腔检查非常重要，可以早期发现这种畸形，避免引起严重后果。

牙釉质发育不全：早做防龋处理或充填治疗

牙釉质发育不全是一种比较常见的牙齿结构异常，是在牙釉质发育期间因某些全身疾病、营养障碍，或反复、严重的乳牙根尖周感染而导致的牙釉质永久性缺陷。根据病因，可分为遗传性和外源性两种，乳、恒牙均可发生。牙釉质发育不全的孩子，轻者牙釉质形态基本完整，仅有透明度和色泽改变，形成白垩色或棕黄色斑块，一般无自觉症状;重者牙釉质表面往往出现带状或窝状的棕褐色实质性缺损。

恒牙牙釉质发育不全（棕黄色斑块）

因牙齿在颌骨内发育期间存在缺陷所致的牙釉质发育不全，直到萌出后才被发现，此时补充钙和维生素D已毫无意义。而乳牙根尖周反复感染导致的恒牙釉质发育不全，则是可以预防的：家长一旦发现孩子乳牙患龋后，要及时诊治，以免发展成严重的根尖周炎而导致恒牙受损。

釉质发育不全的牙齿矿化度差，不但容易磨耗及发生齲坏，而且患龋后进展速度很快，同时还因颜色异常而影响美观，因此需要及早进行防龋处理或充填修复治疗。

答疑解惑

问：乳牙还没掉，恒牙已经长出来了，需要尽快把乳牙拔掉吗？

答：乳牙还没掉时恒牙已经长出来，这种情况叫作“乳牙滞留”。乳牙牙根到替换期没有被吸收，常会导致乳牙滞留不脱落。未能按时脱落的乳牙往往会使恒牙不能长在正常位置，导致牙齿排列不整齐。因此，一旦发现乳牙滞留，必须尽早去医院拔除，给恒牙“腾出”位置。

问：孩子门牙掉了半年多，新牙总不见长出来，不会是没有新牙吧？

答：乳牙脱落后恒牙迟迟不长，需要拍X线片。原因可能是先天缺牙、牙轴方向异常或存在多生牙阻挡，也可能是牙胚尚未发育好或牙齿正常而牙龈增厚。比较常见的原因是乳门牙疾病或过早脱落，使孩子不得不用牙龈咀嚼食物，久而久之，局部牙龈角化增生，变得坚韧肥厚，导致恒牙萌出困难。如果是这种情况，可以在局麻下做个助萌小手术，新牙很快就能长出来了。若存在牙轴不正、牙根弯曲，或先天缺牙，治疗就会复杂一些。