乙肝母婴零传播终将实现

2019-12-20王丽云侯金林

大众医学 2019年6期

王丽云侯金林

我国每年有10万新生儿发生HBV母婴传播

我国有8600万HBV感染者，约占全球HBV感染总人数的30%。自1992年实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划管理以来，HBV感染率已显著降低。2014年全国流行病学调查数据显示，我国5岁以下人群HBsAg流行率已由1992年的9.67%降至0.32%。目前，我国孕产妇HBsAg阳性者约占6%，在现行乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合免疫的基础上，每年仍有5万～10万新生儿发生HBV母婴传播。由此推算，2015—2030年的新发感染人数将高达75万～150万。

母婴阻断标准流程诞生

2010年，我国已开始积极推动预防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母婴传播项目。2017年11月，国家卫生计生委等11个部门联合发布了《中国病毒性肝炎防治规划（2017—2020年）》，明确提出了全面实施病毒性肝炎各项防治措施及遏制病毒性肝炎传播的工作指标。在此大背景之下，中国肝炎防治基金会启动了“乙肝母婴零传播工程”。该项目集学术价值和公益价值于一体，通过移动医疗工具——小贝壳辅助管理软件对乙型肝炎孕妇进行规范化管理，以达到进一步减少甚至消除HBV母婴传播的目的，最终消除乙型肝炎对公共卫生的威胁。

为规范全国HBV母婴阻断临床管理，中国肝炎防治基金会组织来自感染病学、肝病学、免疫学、产科学的专家根据循证医学证据和最新的指南推荐，制定了统一的乙型肝炎母婴阻断临床管理标准流程，对孕妇筛查、评估、妊娠期管理、分娩管理、停药时机、婴儿免疫、母乳喂养、母亲及婴儿随访等各个环节提出了标准化的建议，最终形成了《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》。其中，新生儿免疫和孕妇预防性抗病毒治疗是两个关键环节。

关键环节1 ：新生儿免疫

联合免疫策略（乙肝疫苗+ 乙肝免疫球蛋白）是阻断HBV母婴传播的基石。HBsAg阳性母亲生育的新生儿，出生后12小时内应接受联合免疫，越早越好;出生1个月和6个月时接种第2剂、第3剂乙肝疫苗。婴儿出生7个月时，应检测乙肝病毒表面抗体，若未产生足够抗体，需加强免疫。

关键环节2 ：孕妇预防性抗病毒治疗

孕妇血清HBV DNA水平是发生HBV母婴传播的最主要危险因素，HBV DNA水平越高，母婴传播率越高。如果孕妇分娩时血清HBV DNA水平低于106国际单位/毫升，新生儿应用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合免疫，发生HBV母婴传播的概率极低。因此，降低孕妇分娩时的血清HBV DNA水平，可以进一步减少围产期HBV母婴传播。

近年来，对高病毒载量孕妇进行抗病毒治疗的母婴阻断措施已经被广泛接受，国内外主要慢性乙型肝炎管理指南均推荐，在新生儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合免疫的基础上，对孕晚期高病毒载量孕妇加用抗病毒药物，可以进一步减少HBV母婴传播。已有多项研究表明，在联合免疫的基础上，采用抗病毒治疗的孕妇中均无一例婴儿被感染，可见对乙型肝炎孕妇进行标准化和精细化的管理是实现HBV母婴阻断的关键。

不过，目前在乙肝母婴阻断管理的关键环节上，还存在一些争议。关于启动抗病毒治疗的HBV DNA阈值、预防性抗病毒治疗的启动时间、分娩后停药时间，以及在分娩后仍需继续用药的患者是否可以进行母乳喂养等问题，国内外指南意见尚未统一。

● 启动抗病毒治疗的HBV DNA阈值

在2017年版EASL（欧洲肝病研究学会）和2018年版AASLD（美国肝病研究学会）的《慢性乙型肝炎防治指南》中，启动抗病毒治疗的HBV DNA阈值为2×105国际单位/毫升。而在2015年版亚太肝病学会《慢性乙型肝炎防治指南》、2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》和2018年版《乙型肝炎母嬰阻断临床管理流程》中，启动抗病毒治疗的HBV DNA阈值为2×106国际单位/毫升。在临床实践中决定是否需要启动抗病毒治疗，不仅要考虑孕晚期的HBV DNA水平，还需要对孕妇个体情况进行综合评价，当孕妇存在母婴传播既往史、先兆早产史、先兆流产史及孕期需要进行有创操作等可能导致HBV母婴传播的危险因素时，即使HBV DNA水平低于2×106国际单位/毫升，也应该进行抗病毒治疗。