系统评价热敏灸治疗腹泻型肠易激综合征的临床疗效※

●叶梦琪 安明伟 唐 勇 熊 俊 江先胜 王 娜 李炳辉 汤卢伟 王艳茹

肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一种以反复腹痛、腹胀不适伴排便习惯改变（便秘、腹泻或便秘、腹泻交替进行）为临床表现的一种功能性肠病[1-2]。有研究表明，IBS在西方国家的患病率约为10%～20%，在亚洲国家的患病率约为5%～10%[3]，在全球患病率约10%～15%；其中女性患IBS 的可能性为男性的两倍[1,4]。2016 年最新的RomeIV 分类标准将IBS患者分为:腹泻型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M）或未分类型（IBS-U）[5]。其中以腹泻型（IBS-D）为主要临床表现的IBS 约占23.4%[6-7]。随着对IBS-D发病机制的深入研究，其可能因素包括内脏过敏、炎症反应、胃肠动力障碍、食物不耐受、遗传和社会心理等因素[5]。故西方医学对IBS-D的治疗方法包括饮食调整、益生菌、血清素（5-羟色胺3 型[5-HT3]）受体拮抗剂（阿洛司琼、昂丹司琼）、阿片受体激动剂和拮抗剂（洛哌丁胺）、非系统性抗生素（利福昔明）、胆汁酸整合剂（消胆胺）、抗抑郁药（三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）、补充和替代医学（针刺、艾灸、瑜伽、心理疗法等）[8-9]。由于西药治疗主要在于改善症状并存在较高的不良反应和副作用，因此高达51%的IBS 患者，尤其是IBS-D 患者，对补充和替代医学（CAM）感兴趣[10-11]。由江西省中医院陈日新教授提出的热敏灸（Heat-sensitive Moxibustion HSM）全称“腧穴热敏化艾灸新疗法”也是CAM 的一种。正在不断增加的研究指出，HSM 在治疗IBS-D上有一定疗效[12-13]。但目前没有系统的文献研究比较热敏灸与常用药物治疗IBS-D 的疗效与安全性。因此本研究旨在利用系统评价的方法分析HSM治疗IBS-D的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入标准①研究类型：随机对照试验，无论是否采用盲法，语种限中、英文；②研究对象：符合Rome IV诊断分类标准[1,14]的IBS-D患者，年龄、性别、病程、病例来源不限；③干预方法:以热敏灸或对照组基础上加热敏灸为实验组，以常规西药为对照组。

1.2 排除标准①综述性文献、无随机对照（RCT）的临床试验、经验总结、病案分析或者是动物实验以及病例报告或同一数据重复发表者。②其他原因引起的腹泻或合并严重系统性疾病患者。③未设对照组者或对照组为非西药对照(如安慰剂对照,其他类型中药或针灸对照)。

1.3 检索策略本研究以“热敏灸”“肠易激综合征/IBS-D”“腹泻”为中文关键词进行检索，以“Heatsensitive Moxibustion”“IBS-D”为英文关键字进行外文文献检索。仅进行计算机检索，检索数据库包括：Cochrane 图书馆、Pubmed、Embase、中国知网(CNKI)、万方数据(WF)、维普网(VIP)等数据库。检索的起止日期为各数据库的最早起始日期至检索时间为建库至2018年12月10日。文献的发表类型及语种不限。

1.4 方法学质量评价采用改良Jadad 质量评分法进行评价:①是否随机分配(描述正确的随机方法2分；作者叙述为随机1分；半随机或准随机实验0分)；②是否进行分配隐藏（医生或受试者无法预知分配序列2 分；只表明随机数字表法或其他随机方法1分；未隐藏或未使用0 分）；③是否采用盲法(患者和试验者双盲,且叙述其方法2 分；作者提及为双盲1分；非盲法0分)；④记录退出失访的情况(描述并记录清楚1 分；未描述0 分)。Jadad 评分1～3 分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

表1 文献收集概况及Jade评分

图1.流程图

1.5 资料提取由2位研究者分别单独按照设计的资料提取表进行资料提取并进行质量评价，任何不一致的质量评价都要通过讨论达到意见一致，如有分歧则通过第3位研究人员协助解决分歧，并以该研究人员的最终意见为准。提取的资料主要包括：一般资料、干预和对照方案、疗效判定指标、有无随访及随访时间、研究结果和不良事件等。

1.6 统计分析采用Cochrane 协作网提供的RevMan5.3分析软件，对试验和对照干预相同或相似的试验进行Meta分析。计量资料采用权重的均数差（weighted mean difference，WMD），选用相对危险度（relative risk，RR）作为效应尺度指标进行统计学描述，并标明两者的95%可信区间（confidence interval，CI）。采用I2检验方法对各纳入文献的结果进行异质性检验，若P≥0.10，I2≤50%，则认为纳入研究的结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析；若P＜0.01，I2＞50%则认为纳入分析的结果间有统计学异质性，选用随机效应模型合并效应量。应用绘制的漏斗图进行发表偏倚的检测，分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献概况及质量评价据上述方法共检索出60 篇文献，经过3 次筛选最终纳入文献12 篇。累计样本量759例，其中治疗组382例，对照组377例。具体流程（见图1）。所纳入研究均有明确诊断依据。纳入的文献治疗组中有9 篇文献采用了单纯热敏灸疗法，1 篇文献为热敏灸+普通针刺疗法，2 篇文献为热敏灸+中药汤剂联合治疗；对照组中3 篇文献为西药对照，3篇文献为普通温和灸对照，2篇文献为普通针刺对照，2 篇文献为中药方对照，1 篇为针刺+电针对照，1篇文献为头针对照。采用Jade评分标准进行质量评价。7项研究[15-21]明确采用数字表法作为随机分类方法；1项研究[13]提及采用随机分组法；3[22-24]项研究仅提及随机字样；1项研究[25]未提及进行随机分组。因热敏灸主观可知，所有研究均未提及是否盲法。5项研究[15-16,19-20,22]提及退出及失访记录，并解释原因；2项研究[15-16]据改良Jadad 质量评分为高质量研究。具体见表1。

2.2 Meta 分析12 项研究均报道对比了治疗组与对照组的有效率。其中治愈、有效、显效、有效均纳入有效范畴。有效率异质性检验结果显示：I2=58%，显示统计结果之间存在统计学异质性，采用随机效应模型。合并效应量RR＝1.12，95%Cl［1.03，1.21］，Z＝2.80（P=0.005）差异有统计学意义，说明治疗组总有效率高于对照组。具体见图2。

图2 热敏灸治疗腹泻型肠易激综合征总有效率的Meta分析

2.3 亚组分析Meta 分析结果显示异质性较大，考虑干预方式存在差异，采用亚组分析不同干预方式探讨异质性来源。根据纳入的文献做出以下对比。（1）3 项研究[15-16,24]为热敏灸vs 西药治疗IBS-D，其有效率Meta 分析显示I2=0%，合并效应量RR＝1.28，95%Cl［1.11，1.41］，Z＝3.31（P=0.0009）。（2）3 项 研究[19-20,22]为热敏灸vs 温和灸治疗IBS-D，其有效率的Meta 分析显示I2=0%，合并效应量RR＝1.16，95%Cl［1.03，1.30］，Z＝2.55（P=0.001）。（3）2项研究[17-18]为热敏灸vs 普通针刺治疗IBS-D，其有效率的Meta 分析显示I2=0%，合并效应量RR＝1.12，95%Cl［0.99，1.25］，Z＝1.86（P=0.006）。（4）2 项研究[13,21]为热敏灸联合中药方vs 中药方治疗IBS-D，其有效率的Meta分析显示I2=0%，合并效应量RR＝1.13，95%Cl［0.95，1.34］，Z＝1.40（P=0.16）。（5）1项研究[25]为热敏灸vs针刺联合电针治疗IBS-D，合并效应量RR＝0.93，95%Cl［0.76，1.13］，Z＝0.76（P=0.45）。（6）1 项研究为热敏灸vs 头针治疗IBS-D,。合并效应量RR＝1，95%Cl［0.94，1.07］，Z＝0（P=1）。亚组分析显示异质性来源可能与分组有关。

2.4 发表偏倚基于亚组分析做漏斗图，具体（见图4）。以标准误(比值比RR的对数)作Y轴，RR值作X 轴，对于亚组数据绘制漏斗图。结果显示:图形左右不对称，由图结果提示存在发表偏倚。

图3 热敏灸对比其他治疗方式治疗腹泻型肠易激综合征有效率的亚组分析

图4 基于亚组分析所做漏斗图

3 讨论

由江西省中医院陈日新教授提出的热敏灸现已得到了广泛的临床应用。热敏灸在治疗过敏性鼻炎、女性压力性尿失禁、腰椎间盘突出、原发性痛经、膝骨性关节炎、支气管哮喘[29-34]、良性前列腺增生、失眠[35-36]等方面都取得了显著疗效。在治疗IBS-D上不仅仅只是临床实践得出的经验，已有研究表明，热敏灸可通过调节小鼠的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴降低大鼠促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质酮（CORT）的含量以改善胃肠动力，达到治疗IBS的目的[37]。

本研究采用系统评价的方法分析了热敏灸疗法治疗腹泻型肠易激综合症（IBS-D）的临床疗效。遵循严格的纳入和排除标准，最终纳入文献12 篇。据改良Jadad 质量评分仅2 项研究达4 分，为高质量研究。因此，RCT的设计者和实践者需要有更好的RCT基础知识，对随机方法、分配隐藏、盲法、退出及失访进行严格设计。本研究的治疗组为热敏灸或在对照组基础上加热敏灸，1 篇文献为热敏灸+普通针刺疗法，2篇文献为热敏灸+中药汤剂联合治疗；对照组中3 篇文献为西药对照，3 篇文献为普通温和灸对照，2篇文献为普通针刺对照，2篇文献为中药方对照，1篇为针刺+电针对照，1 篇文献为头针对照。累计样本量759例，其中治疗组382例，对照组377例。对有效率进行Meta 分析，结果显示RR＝1.12，95%Cl［1.03，1.21］，Z＝2.80（P=0.005）提示治疗组有效率优于对照组，差异有统计学意义。漏斗图结果显示左右分布不对称，表明纳入的文献存在一定的发表偏倚。且此次纳入研究文献均为中文文献，更多更准确的循证医学依据较少，期待更多相关优秀的随机对照文献的出现。