应用三因司天方治不寐案一则

●吴婷婷 温立新

失眠是指有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验[1]。调查研究表明，全球大约有27%的人群出现了睡眠障碍，且随着生活节奏不断加快，失眠的发病率呈现逐渐上升趋势[2]。因此，及时有效的治疗失眠，使患者能获得正常睡眠，对提高人们的健康水平具有重大的现实意义和社会意义。

《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”阴气主抑制宁静，阳气主兴奋躁动。地球自转运动导致自然界昼夜交替，人体阴阳二气顺应自然界阴阳消长变化随之出现昼寤夜寐的被动过程。运气学说是星体运行规律对自然界的气候变化的影响及对人体发病规律影响的总结，以此为基础制定用药规律和养生防病规律，充分体现了“天人相应”的整体思想。温教授在“天人相应”理论的指导下，根据每年运气特点对人体影响，采用三因司天方补虚泻实、平衡阴阳，以治疗失眠，现择笔者跟师病案1例，报告如下。

1 病案回顾

患者廖某，男，生于1973 年8月1日，长期从事司机工作。初诊时间：2019 年3 月26 日。主诉：“寐差10余年。”自诉难入睡，眠浅易醒，一夜睡4～5小时，平素易“上火”，反复口腔溃疡，口干时苦，不思饮食，食纳减少，胃脘时胀，食后尤甚，偶烧心，呃逆，喜叹息，二便常。查体：舌淡红胖，稍暗，苔薄黄，脉细弱。西医诊断：失眠症。中医诊断：不寐病（肝郁脾虚证）。治法：以健脾疏肝、泻火平木为原则。方选白术厚朴汤合敷和汤加减。药用：炒白术15g，姜厚朴10g，法半夏15g，茯苓18g，五味子15g，生枣仁18g，干姜10g，枳壳12g，麦冬15g，山药15g，郁金15g，石菖蒲10g，合欢皮30g，炙甘草8g，生姜6 片，大枣6 枚。共7剂，水煎温服，日1 剂，分2 次服。嘱饮食清淡，适当运动。

2019 年4 月15 日电话回访：诉入睡改善明显，觉醒次数减少，仍眠浅，余证基本已失。随访至今已3月余，病情未反复。

按本案患者寐差，观其脉证，病机为脾虚肝亢、胃失和降。源于己亥年土运不及而木胜金复，故选用己亥年五运方白术厚朴汤合六气方敷和汤。白术厚朴汤上下平调、补土泄木；敷和汤寒热兼施、泻火平木，又因就诊时节处于二之气，故用二之气敷和汤。佐以郁金、石菖蒲、合欢皮解郁安神；姜枣辛甘化阳、酸甘化阴，扶助脾阳、调和营卫。以上16 味药合用，切中病机，故能抑肝扶脾，使疾病向愈。

2 讨论

患者以“寐差10 余年”为主诉，而非因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠，故属祖国医学“不寐病”范畴。

《黄帝内经》中多称不寐为“目不瞑”“不得卧”“不得眠”。该案病者正属此状，故诊为不寐。

本案患者就诊时间为2019年3 月26 日，正值己亥年春分后，大运为“岁土不及”。《素问·气交变大论》云：“岁土不及，风乃大行……民病飧泄霍乱，体重腹痛……”上半年“厥阴风木司天”，《素问·六元正纪大论》曰：“凡此厥阴司天之政，气化运行后天，诸同正岁，气化运行同天，天气扰，地气正，风生高远，炎热从之……”此岁运少宫，厥阴风木司天，气胜运，气盛运衰，岁运本不及又被司天之气制约，为天刑之年，气候变化多剧烈。时值春分后，春分为二之气之始，主气为少阴君火，客气则为太阳寒水，两气相克。《素问·气交变大论》曰：“二之气，寒不去，华雪水冰，杀气施化，霜乃降，名草上焦，寒雨数至，阳复化，民病热于中。”此外，“土运不及”则“木胜金复”以维持平衡，此即“风燥火热，胜复更作……风燥胜复形于中”。(《素问·六元正纪大论》) 风、燥、火、热四气克胜来复时有发生。因此，这个时候发病，风气、燥气克胜来复同时影响中部形体。肝、脾二脏同属于中焦，故常见脾病、肝病。其发病机制以脾虚肝亢、胃失和降为特征，故可致阳不交阴，引发不寐。

本案患者就诊时间为己亥年，湿土不及，则金气来复，又值上半年“厥阴风木司天”，故脾虚更甚。脾在胃下，脾胃同属，脾升胃降。若脾气不升，则胃气不降，故见不思饮食，食纳减少，胃脘时胀，食后尤甚，偶烧心，呃逆。按五行相生相克原理，木克土，土运不及，又言土虚木乘，且中医理论认为肝“主情志，乃将军之官，谋虑出焉”。本案患者长期从事司机工作，精神常处于紧张状态，影响气机正常运动，导致肝气郁结，郁而化火。与己亥年运气特点导致的病机肝亢脾虚相合，寒热不调，故阴阳不和，而见入睡困难，眠浅易醒。下半年“少阳相火在泉”，火气偏盛，耗气伤津，循经上犯，有灼伤口腔之弊，故口腔溃疡反复发作，口干时苦。古人有言：“胃不和则卧不安”，故胃失和降加重失眠。本案患者出生时天干地支为癸丑年，大运为“岁火不及”，太阴湿土司天，运生气，运盛气衰，为小逆之年。又因太阳寒水在泉，出生时正值四之气，客气为少阳相火，故患者出生时受当时天气影响，身体呈现热性体质。

己亥年，土运不及而木胜金复，适逢厥阴司天，上半年湿土之气最衰，肝木之气最盛，易患脾虚肝亢。故本案选定主方为己亥年五运方白术厚朴汤合六气方敷和汤。

白术厚朴汤及敷和汤均源于宋代陈无择所著的《三因极一病证方论》。白术厚朴汤由白术、厚朴、半夏、桂心、藿香、青皮、炮干姜、炙甘草组成。缪问解此方曰：岁土不及，寒水无畏，风乃大行，民病飧泄、霍乱等症，皆土虚所见端。但土虚则木必乘之，是补太阴尤必兼泄厥阴也。夫脾为阴土，所恶在湿，所畏在肝，其取资则在于胃。敷和汤由半夏、茯苓、生酸枣仁、炙甘草、五味子、炮干姜、枳实、陈皮、诃子、大枣组成。缪问解此方曰：风木主岁，经谓热病行于下，风病行于上，风燥胜复形于中，湿化乃行。治宜辛以调其上，咸以调其下。盖辛从金化能制厥阴，咸从水化能平相火[3]。

白术厚朴汤上下平调、补土泄木；敷和汤寒热兼施、泻火平木，又因就诊时节处于二之气，故用二之气敷和汤。土虚木乘，治予健脾疏肝、和胃降逆、泻火平木。故本案处方中白术甘苦入脾，温中健脾燥湿；佐以厚朴，苦温平胃理气，乃补脏通腑之法。法半夏辛润，燥湿化浊；下合茯苓甘淡利湿；生酸枣仁能泻相火；甘草功缓厥阴之急。《素问·六元正纪大论》有云：“己巳己亥岁，上厥阴木，中少宫土运，下少阳相火，风化清化胜复同，所谓邪气化日也，灾五宫。风化三，湿化五，火化七，所谓正化日也。其化上辛凉，中甘和，下咸寒，所谓药食宜也。”风在上，以辛凉散之；火在下，以五味子之咸以制之。干姜苦辛，上行脾经又温右胁之冷积；枳壳泄脾脏之湿；橘皮辛苦温理气醒胃悦脾。二之气，太阳寒水加少阴君火，民病热中，故加麦冬以和阳、山药以益土。佐以郁金、石菖蒲、合欢皮解郁安神；姜枣辛甘化阳、酸甘化阴，扶助脾阳、调和营卫[3]。以上16味药合用，切中病机，故能抑肝扶脾，使夜寐得安，诸症改善。

3 结语

运气学说是历代医家观察与总结气候变化规律及其对人体影响的古代自然科学理论，是“天人相应”的整体观的总体现。如果能正确把握和运用中医运气理论，就可以预测历年气候变化和疾病规律，从而为防治疾病提供有力的指导，甚则可以为疑难杂症的遣方用药提供新思路。

中医通常以药物偏性来纠正人体阴阳五行偏衰，以此制定组方原则。本案所用方敷和汤，其组方符合内经所言“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之。”

陈无择针对历年运气与疾病流行的不同特点制定“三因司天方”，凡逢相应之时皆可采用。但在临床应用时应结合实际运气特点，做到勿忘所处年份的运气特点，亦不拘泥于所处年份的运气特点，当具体情况具体分析。在中医运气学说指导下治病，必先精理，掌握实质。在“三因司天方”基础上加减治病，固然为临床拟方提供了捷径，但应考虑实际气候特点与人体阴阳偏衰，即“三因司天方”的应用亦要有更广阔的思路。