大腔导管手动抽吸治疗急性中央型下肢深静脉血栓的有效性及安全性

韩伟 王林君 王松茂 董阳民 孟路阳 田坤 蒋焕乐

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是 临床上的常见病、高发病，主要采取抗凝治疗[1-2]。但是，单纯的抗凝疗法不能有效清除血栓。有研究表明，DVT抗凝治疗后2年内仍有20%～55%的患者发展为血栓形成后综合征（postthrombotic syndrome，PTS），严重影响患者的生活质量和劳动力[3-4]。利用导管接触性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）、经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）等技术手段早期清除血栓[1-2]，有助于减少PTS的发生。笔者尝试使用一种更为简便的大腔导管手动抽吸（manual aspiration thrombectomy，MAT）方法治疗中央型 DVT，并与同期接受PMT治疗的患者进行疗效对比，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2015年10月至2019年2月在本院接受血栓清除治疗的41例急性中央型（髂股）DVT患者的临床资料，其中采取大腔导管手动抽吸辅助CDT治疗（A组）15例，PMT辅助CDT治疗（B组）26例；两组患者年龄、性别、DVT侧别、发病至手术时间等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）年龄≤75岁，全身情况好，预期寿命＞1年；（2）超声和/或CT检查确诊为单侧肢体、首次发病DVT且髂股静脉受累；（3）发病时间≤14d。排除标准：（1）腹膜后纤维化、肿瘤等占位性病变外压/浸润导致的血管阻塞；（2）有抗凝、溶栓禁忌证[1-2]。发病诱因包括合并肿瘤4例，下肢骨折11例，腰椎骨折4例（成形术后1例），脊髓损伤截瘫1例，膝关节外伤4例，膝关节腔内药物注射1例，下肢静脉曲张术后2例，妇科术后2例，剖宫产术后2例，不明原因10例；所有患者均未常规行蛋白S、蛋白C等凝血异常指标检查。所有患者签署手术治疗知情同意书。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 手术方法 所有患者取仰卧位，通过健侧股静脉入路植入下腔静脉滤器；然后继续仰卧位（22例）或改俯卧位（19例），通过患肢腘静脉入路进行血栓清除手术操作。（1）A组：在B超定位下腘静脉表面拟穿刺路径以1%利多卡因逐层浸润，Seldinger法穿刺腘静脉，导入6F鞘（Cordis Corporation，迈阿密湖，美国）。0.035-inch亲水超滑导丝（泰尔茂，东京，日本）引导4F单弯导管（Cordis Corporation，迈阿密湖，美国）上行，并逐段造影确认血栓分布范围，直至进入下腔静脉并手推造影证实。更换0.035-inch加硬交换导丝（泰尔茂，东京，日本），更换 8F（11例）或 10F（4例）鞘，沿交换导丝导入8F（11例）或10F（4例）弯头导引导管（Codman&Shurtleff Inc，雷纳姆，美国），撤出导丝，导管末端接50ml注射器，抽吸注射器维持负压将导管从远心端向近心端旋转推进，逐段进行吸栓操作，每段5～10cm，一旦抽吸阻力消失则迅速撤出导管；推进遇有阻力则多加旋转，多可通过，必要时置入导丝进行引导，避免强力推送引起血管壁及瓣膜损伤。重复2～3次，手推造影观察祛栓效果，明显血栓残留处予以重复吸栓操作；血栓彻底清除、恢复血流通畅者，结束手术；股腘静脉恢复血流通畅，髂静脉段狭窄闭塞伴或不伴血栓残留，行球囊扩张并植入支架，见图1；髂股腘静脉残留血栓负荷较大、不能恢复血流连续性者，留置Unifuse溶栓导管（Angio Dynamics，纽约，美国）行CDT治疗。CDT用法：尿激酶（UK）20万U+0.9%氯化钠溶液50ml接溶栓导管，25ml/h泵推，每6～8h 1组；血管鞘接肝素钠5 000IU+0.9%氯化钠溶液50ml泵推，调节速度控制活化部分凝血活酶时间在60～100s。每24h造影复查，根据结果结束手术、植入支架或继续CDT。（2）B组：穿刺、置鞘、造影、交换导丝操作同A组。采用Angio Jet血栓去除装置（波士顿科学，梅普尔格罗夫，美国），沿导丝导入Angio Jet血栓去除导管，喷射模式灌注UK20万U+0.9%氯化钠溶液100ml至血栓段，停滞15min后操控血栓去除导管，以1～2mm/s速度从远心端向近心端逐段推进，单次吸栓操作不超过15s，注意心率、血压变化。重复2～3次，吸栓操作总时长不超过480s。根据造影所见决定是否重复吸栓及植入支架或后续CDT治疗，评价标准及CDT方法同A组。所有患者术中予规范全身肝素化（肝素钠80～100U/kg静脉推注，每小时追加18～20U/kg）；围手术期均予水化治疗；术后2周时回收下腔静脉滤器；予标准抗凝治疗6个月，根据患者经济条件和意愿选择维生素K拮抗剂（华法林，低分子肝素桥接）或利伐沙班口服，6个月后根据复诊情况决定是否延长抗凝治疗时间。

1.3 观察指标 （1）有效性指标：手术时间（所有介入操作时间）、放射暴露时间、血栓清除率（50%～100%为技术成功[5-6]、植入支架比例、治疗持续时间（不行CDT的患者计1d，行CDT的患者则计算至拔除溶栓导管的天数）、UK总用量、手术前后Hb变化（吸栓术后第1天检测值-术前值）、住院时间、总费用、介入耗材费用、6个月时Villalta评分。第1、3、6、12个月患者复诊时进行临床评估及超声检查，术后2周回收滤器及第6个月时行静脉造影。（2）安全性指标：穿刺点、消化道及颅内等严重出血事件，血管壁损伤，症状性肺动脉栓塞（PE）等不良事件。

图1 MAT技术操作步骤（a、b：造影见左髂、股静脉全程血栓充填；c：10F导管逐段抽吸血栓；d：吸出大量血栓；e：吸栓后髂外及股静脉恢复血流通畅，髂总静脉受压狭窄并残余少量血栓；f：球囊扩张髂总静脉见明显压迫切迹；g：髂总静脉植入支架，恢复血流通畅）

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者有效性指标比较 两组技术成功率均为100.0%。A组患者治疗持续时间、UK总用量均高于B组，介入耗材费用低于B组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者手术时间、放射暴露时间、血栓清除率、植入支架比例、住院时间、总费用、6个月时Villalta评分等指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。B组有1例患者外院右下肢静脉曲张术后DVT，PMT术毕血栓清除率达92%，但2周后回收滤器时造影发现右髂股静脉血栓复发，但无明显肿胀，患者拒绝再次去栓手术，随访无明显不适；其余患者6个月时静脉造影显示通畅。

表2 两组患者有效性指标比较

2.2 两组患者安全性指标比较 两组患者均无穿刺点、消化道及颅内等严重出血事件发生；术中及术毕前造影均未发现血管壁损伤；无症状性PE等不良事件。部分患者在CDT过程中发生血管鞘周少量渗血，无需特殊处理；B组大部分患者术后有一过性肉眼血尿（血红蛋白尿），水化治疗后均恢复正常，出院前复查肾功能指标均正常。

3 讨论

DVT及其导致的PE是临床高发病，可导致较高的致残及致死率[7-8]，其中PTS是患者不同程度致残的主要因素[3-4]。尽管美国胸科医师学会指南对血栓清除治疗DVT仍持比较保守的态度，但已有大量临床实践开展并证实早期血栓清除可降低PTS发生率[9-10]。国内指南也积极推荐CDT和PMT治疗[2]。但是CDT的治疗时间长、患者出血风险较高[11]；而国内各大中心更多采取以AngioJet为代表的PMT技术，以减少溶栓药物剂量，降低出血风险，缩短疗程，但是器材费用较高且需要专用设备。

国内外有学者开始采取MAT技术清除血栓，并取得了良好的疗效[12-15]。本文两组患者技术成功率均为100.0%，A组达到了与B组PMT相当的血栓清除率和6个月时Villalta评分，并大幅降低了耗材费用，这表明MAT清除血栓技术经济、有效。本研究使用的大腔导引导管为弯头设计，具有良好的指向性，可360°旋转抽吸，吸栓效果确切。MAT技术的设计初衷和最大优势不仅仅在于简便易行、降低设备要求和耗材费用、易于推广等，还在于减少溶栓药物的使用，降低出血风险。但本研究A组与B组比较，未能明显缩短手术时间、减少UK用量及总费用。笔者分析原因主要有2点：（1）Angio Jet叠加了机械碎栓、化学溶栓及机械吸栓的多重作用，本身血栓清除效率较高；（2）A组有较多患者未能一次性完成手术、辅助CDT的比例高，这是关键因素。在开展该技术初期，由于挥着对少量残余血栓的担忧，对一站式植入髂静脉支架结束手术缺乏信心，即使吸栓后已恢复血流连续性，但对部分残余血栓仍较多采取了辅助CDT技术，从而导致治疗时间延长，UK用量增加。有研究采用更大规格（9-11F）的导管，可成功实施一站式手术，大大减少甚至完全避免了溶栓药物的使用[13-14]。受此启发，笔者在A组后期4例患者术中使用了10F导管吸栓，全部一期完成手术，且完全未使用UK，实现了手术时间、放射暴露时间、住院时间和总费用的大幅降低。可见，使用更大口径导管的MAT技术有望明显提高治疗效率，笔者将积累更多病例进行分析。

本研究结果还发现，MAT技术具有良好的安全性。两组患者均未发生严重出血事件；A组手术前后Hb水平明显低于B组，间接反映了A组患者MAT操作所致的失血更少。由于Angio Jet的运行原理，不可避免会对术中红细胞造成破坏或部分血液丢失，术后大部分患者会出现一过性血红蛋白尿或Hb不同程度的下降。在A组患者术中抽吸过程中，一旦负压阻力消失，意味着局部血栓消失、血流恢复，应迅速撤出导管，最大限度地避免失血。此外，大腔导管头端持续的高负压以及在血管内推进操作，是否会造成静脉壁及瓣膜的损伤，也是值得关注的问题。本组患者术中及术毕造影均未发现静脉壁损伤的征象；且长期随访Villalta评分满意，提示瓣膜功能无严重受损。Zhu等[14]对MAT术后1年的患者进行超声评估，未发现静脉反流及瓣膜功能不全的征象。笔者认为在术中要注意旋转抽吸、轻柔推进、避免暴力，必要时导丝引导，可保障手术操作的安全性。

综上所述，MAT技术治疗中央型DVT有效、经济、安全，尤其对于设备条件不足的基层医疗单位和经济条件有限的患者，是值得推广应用的治疗选择。但本研究存在一定的局限性，如本研究为回顾性分析、A组样本量较少等。此外，使用更大口径的导引导管，加上手术经验的积累，可使血栓清除效率明显提高，但仅后期少数病例进行了该项改进，该优势未能在本组数据中体现，后续将积累更多病例进行分析。