慢性疼痛病人延续护理质量现状的调查研究*

许丽媛 赵培玉 李 京 樊碧发 李 季 王春侠 张 妍 魏梦娅 蒋 杏 杜 倩 胡世超 马丽珊 张 雯 蓝莺燕 赵 菁△

（中日友好医院1疼痛科；2护理部，北京 100029）

疼痛是始终伴随人们的生命活动，已被定义为“人类第5大生命体征”，日益受到人们重视。慢性疼痛是指持续时间超过3到6个月的疼痛，其多伴有焦虑、抑郁等负面情绪，严重影响身体健康，给家庭、社会带来巨大的经济负担[1,2]。持续的疼痛刺激还会导致病人对疼痛有灾难化认知，对慢性疼痛的发生、发展都起着关键性的作用。疼痛的药物治疗起效慢、时效长，长期使用存在不良反应及耐药性，随着慢性疼痛规范化诊疗的开始，慢性疼痛病人的延续性护理变得至关重要，延续性护理是指当病人生命体征稳定出院后仍对其院外护理情况进行长期监控以规范其院外护理行为、优化院外护理质量的护理方法[3,4]。院内延续护理是延续护理的起始阶段，包括病人在院期间开展的各种延续护理活动，其质量与病人出院后结局指标密切相关[5]。目前尚未检索到慢性疼痛病人延续护理质量调查的相关研究，国内缺乏此项研究，因此，本文则旨在调查某三甲医院慢性疼痛病人延续护理质量现状，旨在为医务人员提供慢性疼痛病人延续性护理时提出建议和要求，以进一步为病人提供积极的护理方式。

方 法

1.一般资料

选择2019年1月至2月由中日友好医院疼痛科出院的病人，此项研究已通过中日医友好医院伦理委员会。

纳入标准：①出院诊断为慢性疼痛；②自愿参与本研究；③意识清楚；④出院6周内。排除存在沟通障碍病人。

2.研究工具

（1）延续护理测评量表：延续护理测评量表(care transitions measure,CTM)由李英华[5]等于2014年汉化翻译而成，CTM 是由 Coleman 等[6]于2002年研制，用于评估医务工作者实施院内延续护理的质量。目前CTM已被WHO和美国国家质量论坛支持用于评估医院在延续护理领域的表现，同时被翻译成阿拉伯语、日语等多个版本[5]。CTM总量表的Cronbach's α系数为0.85，各分量表Cronbach's α系数分别为0.82、0.89、0.66、0.61。效度方面，5名专家对内容效度进行评价，结果显示量表各个条目的CVI值为0.80～1.00，平均值为0.99[5]，本量表具有较高的信效度。

CTM问卷共有17个条目，包括一般自护准备（8项）、书面计划（2项）、医患沟通（4项）、症状管理（3项）4个分量表。一般自护准备主要评估病人自我管理一般知识的掌握程度。书面计划主要评估出院病人是否具有适宜的书面资料。医患沟通主要评估病人对医患交流的满意程度。症状管理主要评估出院时病人对出院后不适症状、药物副作用及需要监测的症状和体征等有效的管理能力。

计分方法：该量表为自评量表，采用Likert 4级评分法，1分表示非常不同意，4分表示非常同意，最后以百分制化的平均分作为量表得分，百分制化方法为得分=（条目平均分-1）×100/3，得分范围为0～100，得分越高，表明延续护理质量越好[7]。

（2）数字评定量表：数字评定量表 (number rating scale,NRS)是应用最广泛的单维度评估量表，用0～10的数字来表示疼痛的程度，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧烈疼痛。病人需要用相应的数字描述自己在过去24 h内的平均疼痛程度。

3.资料收集方法

采用电话回访、便利抽样法收集资料。一般资料由出院回访本获得，问卷资料通过电话回访，由科室护士在获得病人知情同意后对出院后2～6周的病人进行访谈获得。

4.统计学分析

采用SPSS 17.0对收集到的数据进行整理分析。对性别、年龄段、入院诊断、手术方式、出院疼痛程度、问卷得分进行描述性分析，计数资料采用频数和百分比描述，计量资料采用均数±标准差(±SD)进行描述。

结 果

1.一般资料

电话回访慢性疼痛病人105例，成功收集101例资料，成功收集率96.19%。3例拒绝调查，1例听力下降，无法完成问卷调查。在成功访问的101例出院病人中，男性43例占42.6%，女性58例占57.4%；平均年龄63.9岁，主要集中在60～79岁，共75例占64.4%；入院诊断中主要为腰椎退行性变28例占27.7%，带状疱疹后神经痛(PHN) 24例占23.8%；手术方式最多的为脉冲射频52例占51.5%，联合手术12例占11.9%，药物治疗16例占15.8%，出院后病人对其疼痛程度评价主要为轻度疼痛，共63例占62.4%，仍有3例自评为重度疼痛，占3.0%，仅有1例自评疼痛评分为0分，占1.0%，见表1。

2.慢性疼痛病人延续护理质量测评结果

本调查人群有8例没有出院带药，故关于用药情况的条目13、14、15不适用，相关条目不纳入计分。中文版CTM得分为66.32±12.85。比较各因子得分，一般自护准备得分最高，为68.64±12.88，症状管理得分最低，为64.40±17.46。以均数/中位数得分作为条目间比较和排序的指标，在17个条目中，得分最高的4个条目依次为有书面自护材料、确信自己能做到医务人员交代的事项、清楚病情以及清楚健康管理所需负责事项，得分最低的4个条目依次为清楚药物不良反应、参与健康目标、有书面复诊材料以及清楚如何应对不良症状（见表2）。

表1 慢性疼痛病人一般资料(n=101)

讨 论

1.疼痛科病人的特点及延续护理的重要性

从一般资料表可以看出，疼痛科收治的多为老年慢性疼痛病人，平均年龄达到(63.9±14.1)岁。疾病多是是由于年龄增加，腰椎退行性病变、免疫力降低所引起。腰椎退行性变类慢性非恶性疼痛一般持续时间在 6 个月以上，对常规治疗反应不佳；免疫力降低时，PHN病人体内的病毒侵犯神经，引起后遗性神经痛，是比较棘手的顽固性疼痛之一。痛感难以忍受，且随着年龄增加痛感越强[8]。病人住院主要是为了缓解急性期疼痛，处理方式以为脉冲射频术主，该手术在不严重破坏组织的条件下通过电生理效应调节神经功能，从而减轻病人的疼痛，广泛应用于各种慢性疼痛的治疗[9]。出院的病人中，自评没有疼痛的仅为1人。且老年病人多伴有其他慢性疾病，需要同时服用多种药物[10]，因而适宜的出院指导及沟通十分重要。

延续性护理是整体护理的一部分和住院护理的延伸，使病人在出院后仍可得到持续的健康卫生服务。多项研究显示[11,12]：延续性护理可以更好的改善病人的生活质量，提高病人依从性，减轻焦虑和抑郁等不良情绪，对血压控制与心功能恢复情况有较好的辅助康复效果。由此可见，延续护理对慢性疼痛病人有重要意义，应提高慢性疼痛病人的延续护理质量，充分发挥延续护理的意义。

2.疼痛科病人延续护理质量偏低

本研究人群中文版CTM的总得分为(66.32±12.85)分，相对于国内的研究来说处于中等水平，国内的得分差异较大，应用于不同人群得分为52.37～79.69分[5,13,14]，略低于美国针对不同的人群得分67.34～71.21 分[7,15,16]。本研究所开展的医院整体经济、医疗水平在国内相对较好，然而延续护理照护还不够成熟，美国1947年便有了延续护理的概念，并迅速得到认可与推广[17]，而我国2005年才开始出现相关报道[18]。

表2 慢性疼痛病人延续护理质量测评结果(n=101)

尽管延续护理越来越受到人们重视，但研究结果显示开展情况仍不理想。我国延续护理起步较晚，双向转诊制度不够成熟，社区医院对一些出院后仍需延续护理的病人情况并不了解[19]。在医护人员中仍存在认为病人出院便意味着病人与医院之间关系的结束的错误观念。对于临床护理人员来说，与慢性疼痛病人接触时间最长，与病人沟通交流的时间最多，护理人员应积极对病人各种需求进行评价并按需对病人进行整体性护理，关注病人的心理状态，有针对性的提供延续性护理，以提高慢性疼痛病人的生活质量及住院满意度。

3.疼痛科出院病人延续护理结果分析

（1）一般自护准备：评估病人自我管理一般知识的掌握程度。本研究结果表明病人依从性良好，确信能做到医务人员交代的事项在17个条目中排名第2，但对如何管理自己的健康仍缺乏信心，可能原因是医务人员在交代事项时没有讲清楚该措施对管理健康的有效性，或者是医务人员交代的事项过于简单，对管理健康没有实质性的帮助。此外，本研究结果显示药物相关自护知识严重缺乏，病人对药物目的以及用法认识不清。随着病人年龄增长，病人认知功能逐渐下降，同时，由于临床工作繁重用药知识宣教不到位，使病人对于药物使用知识认识不足，因此，在病人出院前，我们可以根据药物的不同种类，加强宣教，并提供建议说明书，使病人能够掌握药物相关知识。

（2）书面计划：评估病人出院时是否有适宜的书面资料。本研究样本所在医院要求每个科室应该有自己书面的出入院指导，因此调查结果显示有书面的出院指导在这个问卷中得分最高，但因为出院后检查/复诊的书面资料医院并未要求，且疼痛科的病人主要在疼痛急性期入院，没有确定的复诊时间，口头叮嘱即可，因此该条目得分偏低。虽然有书面的出入院指导，但针对疼痛科高龄病人人居多、认知以及记忆能力较差的特点，可以设计更为图文并茂、简单易懂的宣教材料，病人可以选择出院携带。

（3）医患沟通：评估病人对医患交流的满意程度。本研究结果表明医护人员在对病人进行治疗、护理时能较好的考虑病人及家属的意见，但不会花太多的时间在制定健康目标上。病人由于长期的疼痛以及反复的治疗，对健康目标缺乏信心，容易悲观抑郁，其生活质量很大一部分取决于疼痛症状的控制[10]。因此在疼痛科，医护人员更应该花更多的时间用以与病人沟通交流健康目标，可以在入院前与病人及其家属共同设定健康目标，出院前评估是否达到健康目标，分析原因以及改进方法。并且应让所有出院病人知道出院后如何联系医务人员以获得帮助，可以在出院宣教单上附带科室护士站的电话，以让病人能及时得到有效的指导。

（4）症状管理：评估出院时病人对出院后不适症状、药物副作用及需要监测的症状和体征等有效的管理能力。在本研究中该分量表得分显著低于其他分量表，说明疼痛科病人不能正确预见以及处理自己出院后可能遇到的一些情况，尤其是对药物副作用的认知，在整个条目中得分最低。病人普遍对阿片类药物依赖、成瘾、毒性有着个人偏见，认为药物是控制疼痛的最后一招[20],使疼痛治疗处于消极和被动状态。这提示医护人员在出院前应加强症状管理方面的宣传教育。由于老年人认知、理解、记忆能力的下降，宣教时应该选择较为安静的场所，对病人以及家属共同进行教育，以提高效果[15]，并有一定的书面记录，方便病人及家属在遗忘时查阅。

4.研究意义

目前国内延续性护理处于初步发展阶段，随着社会对健康期望值的增加，病人对延续护理的要求也会随之升高。本研究对北京某三甲医院疼痛科出院病人延续性护理质量进行调查，结果显示慢性疼痛病人延续性护理质量偏低，特别在症状管理方面存在不足，缺乏药物使用知识的健康教育，提示临床医护人员应加强监测病人症状体征、加强药物等相关知识的健康教育。本研究仅针对慢性疼痛病人领域，在以后的研究中应针对急性疼痛、癌痛等不同性质的疼痛进行延续性随访调查，对比不同性质疼痛病人的延续性护理质量，以便临床医护人员为疼痛病人提供更有针对性的延续性护理服务，以提高疼痛病人的生活质量。