星状神经节阻滞对上肢带状疱疹后神经痛病人康复效果观察*

路华杰 赵 焰

（湖北省中医院 湖北中医药大学附属医院 湖北省中医研究院推拿康复疼痛科，武汉 430074）

带状疱疹皮损已经愈合1月以上,但仍有持续、顽固、剧烈的难治性疼痛称为带状疱疹后神经痛(post herpetic neuralgia,PHN)[1]，存在着发病率高、患病周期长等特点。文献报道带状疱疹的发病率为20%～30%，其中带状疱疹后神经痛的发病率为10%～70%[2]，大约有20%的带状疱疹病人在发病后3个月报告有疼痛发生，15%的病人在发病两年后报告有疼痛发生[3]。以50岁以上成年人多见，严重影响病人的身心健康和工作生活质量[4]。因此，如何及时有效地控制疼痛、提高病人生活质量则成为带状疱疹后神经痛病人康复的重点。近年来，大量临床研究证实，星状神经节阻滞(stellate ganglion block,SGB)可以显著改善上肢疼痛病人的疼痛程度，对于上肢疼痛病人的康复有积极的作用[5]。本研究采用盲法颈前入路星状神经节阻滞综合治疗30例上肢带状疱疹后神经痛，取得较好临床疗效，现将探索经验报告如下。

方 法

1.一般资料

选择2014年10月至2017年10月湖北省中医院疼痛康复疼痛科门诊确诊为上肢带状疱疹后神经痛病人，共61例。按随机数字表法将其分为观察组（30例）和对照组（31例）。治疗期间观察组脱落、剔除4例，最终完成26例；对照组脱落、剔除3例，完成28例。两组病人性别、平均年龄、病程等一般资料组间比较，差异无统计学意义(P＞ 0.05，见表1)。本研究符合本院伦理委员会制定的伦理学标准，并获其批准。

诊断标准：带状疱疹后神经痛的诊断标准：参照带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识诊断标准[1]。

纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄在15～80岁之间；③1周内未使用其他药物或相关治疗者；④愿意签署知情同意书者；⑤所患带状疱疹后神经痛为上肢部位。

剔除标准：①对所使用药物严重过敏者；②患有出血倾向疾病的病人以及晕血者；③合并严重原发性疾病病人；④伴认知障碍或精神病病人；⑤不能对本研究治疗效果做出确切有效评价者。

脱落标准：①因不良事件或依从性差，未规范或完成治疗者；②过程中因合并疾病，影响实验完成者。

神经阻滞治疗前准备：①解释霍纳综合征的表现是阻滞成功的标志之一；②阻滞部位的检查：阻滞部位有无异常，如甲状腺肿大、颈部肿瘤、气管移位、气管造口、局部皮肤感染、瘢痕及放射线局部照射等；③影响阻滞判断效果的因素：如眼睑下垂、结膜充血、缩瞳、义眼、视力模糊、鼻塞、手足的冷热及有无出汗等；④阻滞前完善心电图、胸片、血常规及凝血功能检查，排除房室传导阻滞、阻塞性肺气肿等，确保病人无急性感染及凝血障碍。

表1 两组上肢带状疱疹后神经痛病人一般情况比较(±SD)

表1 两组上肢带状疱疹后神经痛病人一般情况比较(±SD)

最小 最大 平均 最短 最长 平均对照组 28 15 13 43 79 59.1±17.6 1 9 4.1±1.8观察组 26 14 12 39 78 56.3±18.0 1 7 3.6±1.5组别 例数 性别（例）年龄（岁） 病程（月）男女

2.治疗方法

两组病人均给予常规基础药物治疗：加巴喷丁胶囊 （江苏恩华药业股份有限公司），第1天300 mg口服每日1次，第2天300 mg口服每日2次，第3天及以后300 mg口服，每日3次；观察组在上述治疗基础上加用星状神经节阻滞疗法。

星状神经节阻滞[6]：选取带状疱疹后神经痛上肢同侧星状神经节进行阻滞治疗。病人仰卧，左手食指、中指将胸锁乳突肌及颈外动脉鞘的内容物拨向外侧，使之与食管及气管分开（重点使颈外动脉处于指腹下），中指及食指尖下压时可触及到骨性感觉，暴露出穿刺部位间隙。消毒后选择5 ml注射器针头，右手以持笔式手法穿刺，刺向C6横突，直到针尖触及到骨质，然后将针尖回退1～2 mm，仔细回吸无血或脑脊液，注射1%利多卡因注射液3～5 ml，隔日1次，8次为一疗程，每疗程结束休息1日，共行2个疗程。

3.观察指标

所有受试对象分别于治疗前及治疗2个疗程后进行疗效评定，评分由经过一致性专业培训的评估小组采用盲法评定。具体评定内容如下：①简化版McGill疼痛问卷表；②生活质量(quality of life,QOL)评分；③汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale,HAMA)。

4.疗效评定标准

治愈：后遗神经痛基本消失；显效：局部皮肤轻微疼痛；有效：后遗神经痛改善50%以上，病发区域稍有异样感觉，夜间能正常入睡；无效：治疗前后疼痛无改变或疼痛加重分别于治疗前和治疗2个疗程后评定临床疗效。

表2 两组上肢带状疱疹后神经痛病人治疗前、后SFMPQ、HAMA评分比较 (分,±SD)

表2 两组上肢带状疱疹后神经痛病人治疗前、后SFMPQ、HAMA评分比较 (分,±SD)

*P＜0.01，与组内治疗前比较；#P＜0.05，与对照组同期比较

组别 SF-MPQ值 HAMA值对照组(n =28)治疗前 21.4±3.7 16.8±3.3治疗后 11.8±3.7*# 8.6±2.0*#治疗前 20.5±4.7 15.8±4.1治疗后 15.0±4.1* 13.0±3.3*观察组(n =26)

5.安全性评价

试验期间详细记录出现的各种不良反应，并评价其与干预措施的关系。如出现意外情况，立即中止试验，并采取急救处理措施，保障受试者安全。

6.统计学分析

采用SPSS 16.0软件对结果进行分析，计数资料比较采用2检验；同组治疗前后计量资料比较采用配对样本t检验；组间计量资料比较采用独立样本t检验。计量数据资料采用均数±标准差(±SD)形式表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人治疗前、后SF-MPQ值、HAMA值比较（见表2）

表2显示，两组病人治疗前SF-MPQ评分、HAMA评分组间比较差异均无统计学意义(P＞ 0.05)，治疗2个疗程后，两组病人治疗后SF-MPQ评分、HAMA评分均明显降低(P＜0.01)；治疗2个疗程后后观察组较对照组降低更明显(P＜0.05)。

2.两组病人生活质量评分比较（见表3）

表3显示，两组病人治疗前QOL评分组间比较差异均无统计学意义(P＞ 0.05)，治疗2个疗程后，两组病人治疗后QOL分均升高(P＜0.01)；治疗4周后观察组较对照组升高更明显(P＜0.05)。

3.两组病人临床疗效比较（见表4）

表4显示，两组病人治疗后总有效率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示观察组总有效率优于对照组。

4.两组安全性分析

治疗过程中，两组病人血压、呼吸、心率等生命体征稳定。观察组星状神经节阻滞的并发症主要表现为声音嘶哑和局部淤青，发生2例，休息后症状均自行消失；基础治疗加巴喷丁的不良反应主要是眩晕、嗜睡、恶心、呕吐3例。均休息后症状消失。

表3 两组上肢带状疱疹后神经痛病人QOL评分比较 (分,±SD)

表3 两组上肢带状疱疹后神经痛病人QOL评分比较 (分,±SD)

P＜0.01，与本组治疗前比较；P＜0.05，与对照组治疗后比较

时间 例数(n) 组别 饮食 睡眠 情绪日常生活 交际 生活兴趣治疗前 28 对照组 6.2±2.3 6.8±2.1 7.1±1.8 6.8±1.9 8.2±2.3 7.8±1.9 26 观察组 6.9±1.9 7.2±2.4 8.0±2.5 7.3±2.7 8.3±2.8 8.6±2.7治疗后 28 对照组 3.9±1.5 4.1±0.9 4.1±1.3 3.8±1.5 3.5±1.0 4.2±1.5 26 观察组 2.1±0.8 1.5±0.2 2.3±0.9 2.5±1.0 2.0±0.7 1.3±0.6

表4 两组上肢带状疱疹后神经痛病人整体疗效比较 ( 例,%)

讨 论

带状疱疹后神经痛是一种神经病理性疼痛，临床主要表现为带状疱疹皮损痊愈后，穿衣等轻接触即可诱发的剧烈疼痛[7]，部分病人疼痛可持续1年以上。神经可塑性是其产生的主要基础，产生的可能机制有：中枢神经的去传入现象、炎性反应、中枢敏化、外周敏化[8]。PHN 的康复是以减轻甚至消除病人的疼痛及与之相关的功能障碍、失眠、抑郁等伴随症状为目的，从而提高病人的生存质量[9]。目前康复治疗方法主要有：抗惊厥药物、抗抑郁药物、针灸治疗、物理治疗、自控连续镇痛治疗、脊髓电刺激治疗、经颅重复磁刺激治疗、非甾体类止痛药[10,11]等，一般经过综合治疗均能取得较好临床疗效。上肢带状疱疹后神经痛责任神经根位置常为上颈段或第7、8颈神经根，如果药物治疗效果欠佳，选择脊髓电刺激、脉冲射频等手术治疗时也存在较高手术风险，所以在治疗上方法选择明显受限。同时，部分中枢敏化导致的疼痛在治疗方法选择上也较困难。此时，安全性较高的星状神经节阻滞治疗是可行、有效的选择。

星状神经节是一种植物神经节，受刺激后可反射性调节同侧头面部、上肢部植物神经功能[12]。SGB主要作用分中枢和周围两个途径，中枢作用主要部位在下丘脑，通过调节自主神经系统、免疫系统、内分泌系统的功能，维持机体内环境稳定，保持正常心血管功能[13]。周围作用是调节交感神经节前和节后纤维，使交感神经支配区域的血管功能、腺体分泌、支气管平滑肌收缩、肌肉运动、及痛觉传导受到抑制。其可能机制为SGB降低血浆肾上腺素和去甲肾上腺素水平，调节淋巴细胞分布有关[12]。同时有学者研究发现，星状神经节阻滞具有影响神经肽、神经传导物质的释放，使交感神经节、节前纤维、节后纤维、感觉神经局均能被阻滞，从而阻断疼痛－局部缺血－疼痛的恶性循环[14]。在治疗上肢PHN中，SGB通过上述中枢及外周途径，使上肢肌肉紧张得到降低、有效的减少痛觉的传入，加速受损神经周围的渗出及致痛物质的吸收。同时通过中枢途径缓解部分中枢敏化导致的疼痛[15]。

本研究选取了较全面康复评估模式，在药物治疗基础上，对上肢带状疱疹后神经痛病人采用星状神经节阻滞治疗，体现了多学科融合的趋势。治疗后观察组SF-MPQ、QOL、HAMA评分的改善均优于对照组(P＜0.05)。说明星状神经节阻滞在基础药物治疗的基础上能有效缓解病人上肢带状疱疹后神经痛的疼痛、焦虑等主要症状，提高病人的生活质量。提示星状神经节阻滞联合药物治疗在改善上肢带状疱疹后神经痛的疗效上明显优于单纯的口服药物治疗，且具有安全性，适合临床尝试推广应用。同时本项目仍存在一些问题有待进一步探讨，如不同时机介入对其康复效果的影响，以及其缓解疼痛的确切作用机制等。