药物联合治疗绝经后骨质疏松性腰背痛的临床研究

龙 浩 艾 龙 李志鹏 卡米力江·乌斯曼 维 拉

（1新疆医科大学第六附属医院疼痛科，乌鲁木齐 830002；2新疆医科大学附属肿瘤医院疼痛科，乌鲁木齐 830000）

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是一种以骨量减少、骨皮质变薄和骨小梁断裂为特点的慢性进行性疾病，其病理机制是绝经后妇女雌激素和活性维生素D缺乏导致骨吸收增加、骨量减少及骨组织结构变化，使骨脆性增加易于骨折[1]。骨质疏松症的诊断目前多采用国际公认的“金标准”—双能 X 线骨密度仪的检测值。骨质疏松症是绝经后女性及老年人常见病、多发病，据调查显示，我国 50 岁以上人群骨质疏松症患病率女性为 20.7%，男性为 14.4%。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性 (40%) 高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，随着年龄增长，发病率以每年20%的增长率增高[2,3]。

骨质疏松症的发病与多种因素相关，与性别及年龄相关性最大，受地域、种族、遗传、体质指数及基础性疾病等因素影响，其起病隐匿，现有治疗手段相对有限，由骨质疏松导致的疼痛、骨折等严重影响病人的生存及生活质量。随着骨质疏松症发病机制的深入研究，骨质疏松症的防治思路不断拓展，针对性及有效性的治疗靶点具有更重要的临床意义。然而，临床对骨质疏松症的治疗缺乏规范性，尤其在分级诊疗背景下，需加强骨质疏松症的防治能力。目前，治疗PMOP的药物有钙剂、活性维生素D、雌激素、雌激素受体调节剂、降钙素类、双膦酸盐类、甲状旁腺激素、氟化物等，但单一应用上述任何一种药物，常常达不到预期的治疗效果[4]。本研究采用阿法骨化醇联合降钙素治疗PMOP，取得了较好的疗效，现报道如下。

方 法

1.一般资料

经新疆医科大学第六附属医院伦理委员会审核并通过后，选取2016年10月至2017年10月在我院就诊的PMOP病人104例。根据随机数字表法将病人随机分为两组，每组52例。观察组年龄55～68 (60.3±2.1)岁，病程1～10 (4.5±1.2)年，绝经年限2～12 (8.6±1.1)年；对照组年龄56～69 (60.4±2.0)岁，病程2～12 (4.7±1.3)年，绝经年限2～12 (8.8±1.2)年。两组病人在年龄、病程、绝经年限等资料方面，差异无统计学意义。

纳入标准：①所有病人均为绝经后女性；②符合2017年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的原发性骨质疏松症诊治指南中对于PMOP的诊断标准[5]；③所有病人均伴有腰背部疼痛，且疼痛时间≥3个月；④所有病人签署知情同意书，自愿接受治疗。

排除标准：①半年内发生过骨折者；②合并继发性骨质疏松相关疾病者；③合并严重心、肝、肾功能不全者；④曾接受过阿法骨化醇或者降钙素治疗者；⑤无法顺利完成本研究者。

2.治疗方法

对照组：葡萄糖酸钙口服溶液（哈药集团三精制药有限公司，国药准字H10910063）每次10～20 ml、每日3次，阿法骨化醇软胶囊（广州白云山星群药业股份有限公司，国药准字H20051861）每次0.5 μg，每日3次。

观察组：在对照组基础上加用鲑鱼降钙素喷鼻剂（深圳大佛药业股份有限公司，国药准字H20052507）每次200 IU喷鼻，每日1次；两组疗程均为6个月。

3.观察指标

（1）疼痛情况：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估治疗前后两组的疼痛程度，“0”表示没有任何疼痛，完全正常；“1～3”为轻度疼痛；“4～6”为中度疼痛；“7～9”为重度疼痛；“10”为剧烈疼痛。

（2）血清生化指标：采用日立7600全自动生化分析仪检测治疗前后两组血清雌二醇(E2)、降钙素(CT)的含量，采用化学发光法检测治疗前后两组血清β-胶原降解产物(β-CTX)和骨钙素(BGP)的含量，采用酶联免疫分析法检测治疗前后两组血清骨保护素(OPG)的含量，试剂盒由北京荣志海达生物科技有限公司提供，并对上述指标进行比较。

（3）骨密度：采用美国GE公司生产的Prodigy Advance型双能X线骨密度仪检测治疗前后两组腰椎L1-4部位的骨密度，并进行比较。

（4）综合疗效：根据骨密度变化百分率（骨密度变化百分率=（治疗前骨密度－治疗后骨密度）/治疗前骨密度×100%）判定，详细判定标准见表1

（5）不良反应发生情况：记录两组治疗期间出现的不良反应。

4.统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料采用率表示，行2检验；计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

表1 综合疗效评判标准

结 果

1.两组病人治疗前后疼痛情况、血清生化指标、骨密度比较（见表2～4）。

表2 两组疼痛情况比较(n=52,±SD)

表2 两组疼痛情况比较(n=52,±SD)

组别 VAS（分） F P治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月对照组 6.3±1.8 5.4±1.7 4.3±1.7 2.2±1.0 15.84＜0.05观察组 6.3±1.7 4.9±0.2 3.6±1.6 1.8±0.6 43.86＜0.05 t 0.056 2.000 2.027 1.990

表3 两组血清生化指标比较(pg/ml,n=52,±SD)

表3 两组血清生化指标比较(pg/ml,n=52,±SD)

*P＜0.05，与同组治疗前比较；*P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别 时间 E2 CT OPG β-CTX BGP对照组治疗前 52.56±2.75 2.42±0.38 40.02±3.86 0.34±0.08 2.36±1.49治疗后 62.54±3.36* 2.56±0.42* 43.48±5.28* 0.28±0.06* 4.31±1.52*治疗前 52.48±2.69 2.43±0.41 39.98±3.92 0.33±0.07 2.35±1.47治疗后 86.16±3.42*△ 2.98±0.84*△ 54.94±6.28*△ 0.12±0.02*△ 4.98±1.48*△观察组

表4 两组病人骨密度比较(n=52)

表5 两组病人综合疗效比较

2.两组病人综合疗效比较

治疗后，对照组52例中13例显效，24例有效，15例无效，观察组52例中36例显效，13例有效，3例无效，观察组总有效率为94.23%显著高于对照组的71.15%（P＜ 0.05，见表5）。

3.两组不良反应发生情况

两组治疗期间均未出现血、尿常规及肝、肾功能等生化指标的异常。对照组出现1例恶心呕吐，1例腹泻；观察组出现1例恶心呕吐，1例腹泻，1例轻度的面部潮红，经对症处理后得以缓解。两组比较，2值为0.21，P值为0.647。

讨 论

骨质疏松症是威胁中老年妇女的主要疾病之一[6]，目前临床上治疗PMOP的主要方案是补钙和防止钙流失。前者可以迅速弥补血清中钙的不足，但是仅仅补钙却不能防止钙流失，因此必须加用其他防止钙流失的药物进行联合治疗。阿法骨化醇是一种合成的活性维生素D，其进入人体后在肝脏中被迅速转化成1,25-二羟基维生素D3，并与分布于肠道、骨等组织内的受体结合，促进肠道对钙、磷的吸收，促进骨矿化，降低血浆甲状旁腺激素水平，同时减少钙消溶[7]；而且1,25-二羟基维生素D3还可以促进肾小管对钙的重吸收，减少骨钙的流失，调节骨代谢，促进骨重建[8]；此外，有研究报道1,25-二羟基维生素D3还可以提高成骨细胞的活性，促进骨折的愈合[9]。降钙素主要作用是促使血钙向骨中转移和“沉淀”，调节骨转换进程，抑制骨吸收，增加骨量。目前，临床上使用的降钙素主要有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素两种。其中，鲑鱼降钙素是目前已知的不同来源降钙素中骨代谢激素活性最高的一种[10]，鲑鱼降钙素不仅能降低骨转换率 ,并且在维持骨小梁的正常形态方面起重要作用 ,以确保骨的质量[11]。大量研究结果表明，两种降钙素均能有效缓解骨质疏松伴有的腰背部疼痛[12]。本文中采用阿法骨化醇联合鲑鱼降钙素治疗PMOP，取得了较好的疗效。

本文两组VAS均较治疗前显著降低，且观察组降低幅度大于对照组，与刘振宇[13]等报道的相类似，说明阿法骨化醇联合降钙素对PMOP病人腰背痛缓解程度优于单用阿法骨化醇。这可能是因为降钙素能直接作用于中枢神经系统内的特异性受体，升高β-内啡肽水平，并阻止钙离子进入神经细胞，抑制疼痛介质前列腺素的合成，发挥镇痛作用。

大量研究表明，PMOP的发生与绝经后妇女E2缺乏、降钙素分泌不足密切相关[14]。本文两组E2、BGP、CT、OPG含量均较治疗前升高，两组β-CTX较治疗前降低，且观察组变化幅度大于对照组，此与徐灵芝[15]和任一[16]等报道的相一致，说明阿法骨化醇联合降钙素促进骨形成、抑制骨吸收的疗效优于单用阿法骨化醇。这是因为降钙素可以有效抑制破骨细胞活性与数量，调节成骨细胞活性，抑制了骨吸收，促进了骨矿化，既可以促进骨形成，又可以减少骨质丢失。

骨密度是骨质量的一个重要标志，其用来评定骨脆性和预测骨折的危险度，为临床上评价骨质疏松的重要依据。本文两组骨密度较治疗前增加，且观察组增加幅度大于对照组，观察组总有效率为94.23%，显著高于对照组的71.15%，这与程玉兰等[17]报道的相一致，说明阿法骨化醇联合降钙素增加骨密度的作用优于单用阿法骨化醇。此外，两组治疗期间出现的不良反应均为轻到中度，经对症处理后得以缓解。

综上所述，阿法骨化醇联合降钙素治疗绝经后骨质疏松症可显著缓解病人腰背痛症状，调节骨代谢水平，增加骨密度，安全有效。