羟考酮超前镇痛在脊柱内镜髓核摘除术中的作用

王奕皓 刘显珍 李 岩 陈付强 艾登斌△

（1青岛市市立医院本部麻醉疼痛科，青岛市临床麻醉研究中心，青岛 266011；2青岛大学附属医院产科，青岛 266011）

脊柱内镜技术创伤小，恢复快且疗效确切，近年来越来越多地应用于腰椎间盘突出症的治疗[1,2]。脊柱内镜髓核摘除术过程中为了避免神经损伤，一般选择在局部浸润麻醉下进行操作，病人保持清醒状态，便于术中准确地评价其神经功能，但术中病人紧张焦虑，疼痛刺激明显，特别是在打磨小关节和神经松解时可引起交感神经兴奋，严重时可导致心脑血管意外的发生[3]，因此术中必要的清醒镇静和镇痛具有重要意义，符合舒适化医疗服务的要求。

目前羟考酮(Oxycodone)是阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物，是一种新型强效阿片受体激动剂，对内脏痛和神经病理性疼痛有很大优势，且其阿片类药物不良反应较轻[4,5]。地佐辛是一种部分μ受体激动剂，κ受体拮抗剂，具有较强的镇痛作用，且呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应发生率低，在临床中可单独或与其他药物联合用于各类手术的轻、中、重度疼痛[6]。目前关于评价在监测麻醉(monitored anesthesia care,MAC)下羟考酮应用于脊柱内镜髓核摘除术的临床研究国内外报道均较少。本研究拟探讨羟考酮超前镇痛在脊柱内镜髓核摘除术中的作用，为临床提供依据。

方 法

1.一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与病人及家属签署知情同意书。选择2017年9月至2018年3月于我院择期局麻下行经皮穿刺椎间孔髓核摘除术病人60例，性别不限，年龄35～60岁，ASA分级I或II级，无局麻药或阿片类药物过敏史、精神异常史、近期服用镇痛镇静药物史、严重呼吸或循环系统疾病史。采用随机数字表法，将病人分为2组(n=30)：羟考酮组（O组）和地佐辛组（D组）。

2.方法

病人入室后开放静脉通路，面罩吸氧，氧流量4 L/min，监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)。由同一名对分组不知情的麻醉护士于手术前15 min静脉给药，羟考酮组（O组）静脉缓慢注射羟考酮注射液（盐酸羟考酮注射液，规格：1 ml:10 mg，剂型：注射剂，来源：Napp Pharmaceuticals Limited）0.1 mg/kg；地佐辛组（D组）静脉缓慢注射地佐辛注射液（地佐辛注射液，规格：1 ml:5 mg，剂型：注射剂，来源：扬子江药业集团有限公司）0.1 mg/kg。术中用0.2%罗哌卡因（盐酸罗哌卡因注射液，规格：10 ml:75 mg，剂型：注射剂，来源：AstraZeneca AB）行皮肤、皮下、肌层、小关节逐层局部浸润麻醉，手术开始后术程如病人诉疼痛难以忍受，追加罗哌卡因局部浸润，手术操作均由同一名疼痛科医师完成。

3.观察和记录指标

由同一名对分组不知情的麻醉医师评估并记录各项指标。分别观察记录入室时(T0)、手术开始(T1)、打磨小关节时(T2)、神经松解时(T3)和缝合伤口(T4) MAP、HR、SpO2、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及警觉/镇静评分(the observer's assessment of alertness/sedation scale,OAA/S)，统计术中罗哌卡因的用量。

4.统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用成组t检验，不同时间点的比较采用单因素方差分析，计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料比较

两组病人性别构成比、年龄、体重和手术时间比较差异无统计学意义（见表1）。术中罗哌卡因用量比较：与D组比较，O组术中罗哌卡因用量明显降低（P＜0.05，见表1）。

2.生命体征比较

与入室时(T0)比较，在手术开始(T1)、打磨小关节时(T2)、神经松解时(T3)时，D组平均动脉压和心率明显升高(P＜0.05)；与入室时(T0)比较，在手术开始(T1)、打磨小关节时(T2)、神经松解时(T3)时，O组平均动脉压和心率差异无统计学意义；与D组比较，O组在在手术开始(T1)、打磨小关节时(T2)、神经松解时(T3)时平均动脉压和心率均明显降低(P＜0.05)，血氧饱和度比较差异无统计学意义（见表2）。

3.VAS评分和OAA/S评分比较

与D组比较，在手术开始(T1)、打磨小关节时(T2)、神经松解时(T3)和缝合伤口(T4)时，O组疼痛视觉模拟评分和警觉/镇静评分均明显降低（P＜0.05，见表3）。

4.不良反应比较

两组均未发生低氧血症 (SpO2＜90%)、呼吸抑制、恶心呕吐及瘙痒等不良反应。

讨 论

随着微创脊柱外科技术的发展，脊柱内镜技术逐渐成为重要的微创治疗手段，并取得了良好的临床效果[7,8]。经皮脊柱内镜技术不仅可以直接切除椎管内突出物，彻底摘除退变髓核，直接缓解其对脊髓和神经根的压迫，而且能保持腰椎解剖结构和生物力学的稳定性。脊柱内镜手术一般采用局部麻醉，病人手术过程完全清醒，与手术医师反馈感觉信息，确保不损伤神经、硬膜囊及其他重要组织。但骨膜及纤维环外侧神经末梢丰富，在椎间孔成形期，特别是打磨小关节和神经松解时可引起病人强烈的疼痛刺激，导致病人血压升高、心率增快及紧张恐惧。目前有证据证实急性疼痛不仅延长病人住院时间，且是术后转变为慢性疼痛的一个危险因素，因此出现手术操作引起的急性疼痛时应给予适当干预与治疗[9,10]。

羟考酮是阿片类μ受体和κ受体双重激动剂[11]，通过激活中枢神经系统突触前神经末梢细胞膜阿片受体发挥镇痛效应[12]。其代谢产物的脂溶性低于羟考酮，限制了中枢神经系统对其摄取，因此没有明显的镇痛作用[13]。镇痛药物相对效价换算时，10 mg羟考酮与100 mg曲马多、10 mg吗啡、0.1 mg芬太尼、0.01 mg舒芬太尼、10 mg地佐辛互为等效[14]。地佐辛作为κ受体激动剂和μ受体拮抗剂，其镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当，成瘾性小，被广泛用于治疗围术期疼痛、内脏痛及癌性疼痛。有研究发现地佐辛在发挥镇痛作用的同时，可显著降低病人术后恶心呕吐、呼吸抑制的发生率[15,16]，因此本研究选择等效剂量的羟考酮和地佐辛进行比较。

本研究在手术前15 min静脉注射两组病人分别注射镇痛药物，经过术前准备，手术开始时药物已发挥镇痛作用。本研究术前静脉应用羟考酮后，入室时比较，手术过程病人平均动脉压和心率无明显变化，而地佐辛组术中平均动脉压和心率明显升高，表明术前静脉输注羟考酮可使病人术中血流动力学更稳定，明显降低病人术中交感神经张力，其机制为羟考酮作用于中枢神经系统μ受体和κ受体，可延缓痛觉传递、提高疼痛阈值及防止神经痛觉敏化。本研究O组在术前静脉应用羟考酮后明显降低病人术中VAS评分和OAA/S，表明羟考酮具有明显的镇痛和镇静作用，可明显减轻病人术中疼痛，缓解病人紧张焦虑情绪，与国内研究[17]结果一致，可能由于羟考酮是双阿片类受体（μ受体和κ受体）激动剂，具有更明强的镇痛及镇静作用。本研究发现羟考酮组术中罗哌卡因用量明显少于地佐辛组，提示羟考酮镇痛镇静作用较强，对术中局麻药有节俭作用，在缓解病人术中疼痛不适的同时，有利于防止病人术中局麻药应用过量。

表1 两组病人一般情况、手术时间和罗哌卡因用量的比较(n=30,±SD)

表1 两组病人一般情况、手术时间和罗哌卡因用量的比较(n=30,±SD)

*P＜0.05，与 D 组对比

组别 性别构成比（男/女）年龄（岁） 体重(kg) 手术时间(min) 罗哌卡因用量(ml)D 17/13 47.3±11.5 71.2±9.8 72.4±8.9 35.5±5.3 O 19/11 49.1±9.0 73.7±11.3 69.5±10.5 26.3±3.6*

表2 两组各时点HR、MAP、SpO2比较(n=30,±SD)

表2 两组各时点HR、MAP、SpO2比较(n=30,±SD)

*P＜0.05，与 D 组对比； #P＜0.05，与 T0对比

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 HR(bpm) D 77.1±10.2 90.1±9.5# 89.5±8.6# 88.7±7.2# 81.9±8.8 O 80.4±11.9 82.2±6.8* 81.7±10.3* 85.3±11.3* 79.2±8.8 MAP (mmHg) D 82.5±9.1 96.6±8.3# 99.6±7.3# 98.4±6.9# 85.3±5.7 O 99.0±0.6 98.8±0.5 98.6±0.7 99.0±0.3 99.1±0.6 83.3±8.5 88.1±8.2* 89.1±6.9* 87.1±8.2* 84.9±7.3 SpO2 (%) D 98.9±0.5 99.0±0.3 99.1±0.2 98.9±0.4 99.0±0.5 O

表3 两组病人不同时点VAS和OAA/S评分的比较(n=30,±SD)

表3 两组病人不同时点VAS和OAA/S评分的比较(n=30,±SD)

*P＜0.05，与 D 组对比

4.0±0.3* 4.3±0.6* 4.2±0.5* 4.0±0.4*2.6±0.9* 3.6±1.1* 3.1±0.7* 1.0±0.4*OAA/S D 4.4±0.3 5.0±0.0 5.0±0.0 4.6±0.4 O指标 组别 T1 T2 T3 T4 VAS D 4.2±1.1 5.7±1.2 5.3±1.3 2.0±0.7 O

本研究两组病人均未发生低氧血症、呼吸抑制、恶心呕吐及瘙痒等不良反应，提示羟考酮和地佐辛均可作为安全有效的镇痛药物应用于临床，与国内外研究结果相似[18～21]。其原因可能为μ受体激动后可产生脊髓镇痛作用的同时也会引起呼吸抑制、恶心呕吐及瘙痒等不良反应，而地佐辛为μ受体拮抗剂，羟考酮与阿片μ受体亲和力较低，为吗啡的1/10～1/5。但Dahan等[22]研究显示，围手术期阿片类药物应用所致呼吸抑制发生率可达0.5%～2%，静脉注射羟考酮后，血药浓度短时间内达到峰值，μ受体大量激活，可诱发呼吸抑制。建议在静脉注射羟考酮时应严密监护病人呼吸状态，警惕呼吸抑制的发生。本研究中羟考酮组均未发生呼吸抑制，可能与其应用剂量较小有关，本研究未对羟考酮不同剂量进行比较，故其应用于脊柱内镜髓核摘除术的安全有效剂量有待于进一步研究。

综上所述，术前静脉注射羟考酮0.1 mg/kg可安全应用于脊柱内镜髓核摘除术，可显著减轻病人疼痛，且具有一定的镇静作用。