2010—2017年住院新生儿疾病构成及死因分析

陈思，肖秀漫，柳艳丽，尤雅雅，金玲环，陈尚勤

（1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 新生儿科，浙江 温州 325027；2.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 信息技术科，浙江 温州 325027；3.温州市鹿城区妇幼保健计划生育服务中心 儿童 保健科，浙江 温州 325027）

21 世纪以来，伴随着新生儿疾病病种的巨大变迁，新生儿死亡率显著下降。感染性疾病的病死率下降，非感染性疾病尤其是早产及出生缺陷的病死率显著升高，因此，我们有必要对现阶段医院新生儿科收治患者情况进行总结，评估新生儿疾病病种、病死率及主要病种病死率变化，指导产科和新生儿科医疗决策的制定，有效降低本地区新生儿死亡率。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2010年1月1日至2017年12月31日温州医科大学附属第二医院育英儿童医院（以下简称我院）新生儿重症监护病房及特殊监护病房收治的所有新生儿为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 资料收集：本研究系回顾性研究，由本院信息科通过医院管理软件收集2010年1月1日至2017年12月31日在我院新生儿科（包括术后转科）住院的25 632例新生儿病例。收集的资料包括住院号、姓名、入院日期、出生日期、性别、胎龄、出生体质量、出院诊断及转归。并由温州市鹿城区妇幼保健院提供签字出院后登记在册的死亡名单，对病情危重自动出院未进行死亡登记的病例采取电话随访。

1.2.2 诊断分类：以住院病案首页上的出院诊断为准，疾病诊断标准参照《实用新生儿学》第5版。家属放弃定义为新生儿无致死病因但患儿家属放弃导致死亡。

1.2.3 转归判断：①治愈：疾病治愈，并达到出院标准；②好转：疾病未达上述出院标准但临床评估已无生命危险，或家属强烈要求出院，并随访存活；③未愈：生命体征平稳，但原发病未治疗，家属因经济困难或担心预后不良而放弃或转院治疗；④死亡：医院救治无效死亡；或需高参数机械通气支持，病情危重于出院当天死亡。

1.2.4 分析内容：分析我院收治新生儿的总体病死率，比较不同胎龄病死率变化；前后4年收治的主要疾病发生率变化，以及主要病种病死率比较。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS25进行统计学分析，GraphPad Prism 7.0进行图表制作。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料采用频数和百分比进行描述，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院新生儿一般资料及主要疾病发生率 2010- 2017年我院新生儿科共收治患儿25 632例，其中男15 563例，女10 069例，性别比为1.5:1。8年来收治早产儿8 418例，是住院的主要病因，其次是新生儿病理性黄疸（7 421例，占28.95%）、先天性心脏病（4 735例，占18.47%）、感染性疾病（肺炎3 519例，占13.73%；败血症3 335例，占13.01%）、消化道/腹部畸形（1 205例，占4.70%），以及新生儿窒息（1 062例，占4.14%）。先天性心脏病种类繁多，粗略分为轻度先天性心脏病[房间隔缺损，室间隔缺损，轻中度肺动脉（瓣）狭窄，导管后型主动脉缩窄，二尖瓣、三尖瓣等瓣膜轻度返流等]以及危重先天性心脏病（法洛四联症/五联症，大动脉转位，肺静脉异位引流，主动脉弓畸形，三尖瓣闭锁或发育不良，肺动脉闭锁，单心室或单心房，二尖瓣闭锁、脱垂或发育不良，完全性心内膜垫缺损，肺动脉瓣闭锁，永存动脉干等）。先天性心脏病患儿中以房间隔缺损（不伴发其他畸形）占比最高（3 757/4 735，79.35%），其次是室间隔缺损（570/4 735，12.04%）和危重先天性心脏病（325/4 735，6.86%）。消化道畸形包括肛门闭锁、肠闭锁、肠旋转不良、先天性巨结肠、食管闭锁、肠狭窄、肠扭转、胃壁肌层缺损等；腹部畸形包括膈疝、膈膨升、脐膨出、腹裂等。我们对住院新生儿前后4年主要疾病发生率进行了比较。早产儿收治率显著下降，但早产儿并发症如新生儿呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变、新生儿坏死性小肠结肠炎、脑白质软化发生率显著升高。将早产儿按胎龄进行划分，发现胎龄＜28周新生儿收治例数由前4年的158例增长至后4年的260例，增长了64.6%；28周≤胎龄＜32周新生儿由前4年的972例增长至后4年的1 278例，增长了31.5%；32周≤胎龄＜37周新生儿前后4年收治数相仿（分别为2 805例和2 945例）。前后4年比较，新生儿病理性黄疸、新生儿败血症、先天性心脏病、消化道/腹部畸形发生率显著增加；新生儿肺炎、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑损伤发生率显著下降，见表1。

表1 前后4年住院新生儿主要疾病发生率比较

2.2 试管婴儿与自然受孕患儿比较 试管婴儿与自然受孕患儿一般情况比较见表2。试管婴儿平均胎龄和出生体质量较自然受孕患儿小，试管婴儿病死率较自然受孕患儿高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。常见出生缺陷如消化道/腹部畸形及先天性心脏病发生率与自然受孕患儿比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 新生儿病死率变化 2010—2017年住院患儿病死率1.89%。新生儿总体病死率及超早早产儿病死率呈逐年下降趋势（见图1A），且2015年是一个转折点。前后4年比较，住院患儿病死率由2.19%（255/11 648）下降至1.66%（230/13 984）（χ2=10.148，P=0.001）；将住院患儿按胎龄划分，超早早产儿病死率由25.32%下降至15.77%（χ2=5.232，P=0.022），见图1B；28周≤胎龄＜32周新生儿病死率分别为3.81%和3.60%（χ2=0.067，P=0.796）；32周≤胎龄＜37周新生儿病死率分别为1.85%和1.53%（χ2=0.920，P=0.338）；胎龄≥37周新生儿病死率由1.64%下降至1.02%（χ2=12.465，P＜0.001）。

表2 试管婴儿与自然受孕患儿一般情况比较

图1 2010—2017年我院住院新生儿（A）和超早早产儿（B）病死率

图2 2010—2017年我院住院新生儿（A）和早产儿（B）死因构成

2.4 患儿死因构成及主要病种病死率比较 住院新生儿前五大死因分别为早产、出生缺陷、感染、窒息、肿瘤及血液系统疾病（见图2A）。肿瘤及血液系统疾病包括肝占位、颅内占位、白血病、出凝血功能异常、卡梅综合征等。在出生缺陷中，消化道/腹部畸形占45.96%（57/124），先天性心脏病占41.13%（51/124），其他畸形如呼吸系统畸形占12.90%（16/124）。感染中，肺炎占43.75%（14/32），败血症占34.38%（11/32），化脓性脑膜炎占21.87%（7/32）。早产儿的前五大死因分别为感染、出生缺陷、家属放弃、支气管肺发育不良、肺出血（见图2B）。早产儿感染中，坏死性小肠结肠炎占67.71%（65/96），肺炎占25.00%（24/96），败血症占7.29%（7/96）。早产儿出生缺陷中，消化道/腹部畸形占67.69%（44/65），先天性心脏病占13.85%（9/65），其他畸形如呼吸系统畸形占18.46%（12/65）。家属放弃占8.40%（22/262），前4年放弃14例（占死因10.85%），后4年放弃8例（占死因6.02%）（χ2=1.992，P=0.158）。住院新生儿及早产儿主要病种病死率比较见表3、表4。前后4年比较，住院新生儿感染病死率显著下降；早产儿坏死性小肠结肠炎及败血症病死率亦有显著下降。

3 讨论

根据WHO公布的数据，全球新生儿死亡数由1990年的460万，降至2017年的250万。GHO（Global Health Observatory）2018年9月更新的数据显示，2010至2015年，美国新生儿死亡率维持在3.8‰～4.0‰，日本维持在0.9‰～1.1‰，我国由2010年的8.4‰降低至2015年的5.5‰，可见我国的新生儿救治水平不断提高。但由于我国庞大的人口基数，年度新生儿死亡数仍处于较高水平。绝大多数新生儿死亡发生在低中收入国家[1]。文献报道[2]，5 岁以下儿童死亡人数最多的10 个国家都位于撒哈拉以南非洲，其死亡率为30.9%到62.3%不等，占全球5岁以下儿童死亡人数的60.4%，其主要死亡原因是疟疾。在这些国家，一种疾病的患病率下降往往有助于大幅度降低儿童死亡率[3]。而在发达国家，早产、出生缺陷成为新生儿主要死亡原因，也是2015年我国新生儿死亡的主要原因[4]。我院新生儿科不仅接收本地区高危儿，也为整个浙南、台州、丽水等周边地区危重新生儿提供转运服务，年平均转运患者150人次左右，转运的病种主要为早产儿（占39.3%）、重症肺炎（占13.3%）、新生儿坏死性小肠结肠炎（占10.0%）、危重先天性心脏病（占9.3%）、消化道/腹部畸形（占10.0%）等，不包括病情相对稳定，由家属或外院医护人员转来我院的患儿。因此分析我院新生儿科收治的疾病病种及病死率可间接了解温州地区新生儿医疗水平及救治情况。

表3 前后4年住院新生儿主要病种病死率比较

表4 前后4年早产儿主要病种病死率比较

早产儿是我院主要住院病种及主要死亡原因之一。近4年我院早产儿收治数显著升高，尤其是超早早产儿增长了一半以上，这跟二孩政策开放、高龄产妇增加有关。同时，本研究发现，收治的试管婴儿早产、低出生体质量发生率较自然受孕患儿更高，病死率也显著升高，提示辅助生殖技术带来的多胎妊娠可能增加早产率[5]。值得注意的是，仅以活产为基础的早产率不能准确反映围产期诊疗水平的差异[6]。我院2010至2017年间救治且存活的早产儿胎龄最小为23周+6 d，出生体质量最低为645 g，均治愈出院。据报道，美国加州一家医院治愈了世界上最小婴儿，胎龄23周+3 d，出生体质量仅245 g。 2015年以后，随着超早早产儿病死率下降，早产儿并发症如新生儿呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变、新生儿坏死性小肠结肠炎、脑白质软化的发病率显著增高。在早产儿死因中，排在首位的是感染，以坏死性小肠结肠炎、败血症为主要死因。虽然我院早产儿坏死性小肠结肠炎及败血症病死率有所下降，但感染所致的炎症反应，尤其是坏死性小肠结肠炎，可能影响近远期神经系统发育[7-9]。早产儿的另一大死因是出生缺陷，且消化道/腹部畸形占早产儿出生缺陷一半以上，此外是先天性心脏病。早产儿手术耐受性差增加了手术风险。文献报道，低出生体质量患儿先天性心脏病术后死亡风险显著增高[10]。不仅如此，早产、低出生体质量影响食管闭锁手术治愈率[11]。尽管如此，我院早产儿消化道/腹部畸形病死率近4 年呈下降趋势，这反映了我院普外科手术水平及我科术后管理水平的进步。值得注意的是，家属放弃是早产儿死亡三大原因之一，这部分患儿大部分死亡是 可以避免的。早产儿尤其是超早早产儿生活能力低下，需辅助通气及静脉营养支持，放弃治疗后仅少部分侥幸存活。可喜的是，近4年死于家属放弃治疗的早产儿数已有所下降，这归功于各种救助项目的启动及人们对早产儿救治观念的改变。面对逐年增多的越来越小的超早早产儿，我们发现，影响超早早产儿存活的危险因素主要包括出生体质量 ＜800 g，III期坏死性小肠结肠炎、III～IV级脑室内出血和机械通气[12]。除了围产期保健外，建议持续强化医护人员手卫生意识，将防止感染、控制感染作为早产儿管理重中之重，以期降低早产儿并发症发生率，改善预后。

住院新生儿出生缺陷中以消化道/腹部畸形和先天性心脏病为最常见。有人通过Meta分析研究了全球1.3亿活产儿，发现先天性心脏病患病率呈逐年升高趋势，并在2010—2017年达到最高值9.4‰[13]。而据2012我国出生缺陷防治报告，我国出生缺陷总发生率约为5.6%，即每年新增出生缺陷患儿约90万例，其中先天性心脏病多年来均位于出生缺陷的首位[14-15]。本组住院新生儿中，先天性心脏病有4 735例，占比较高（达18.47%），其主要原因是在整个浙南、浙中以及福建闽北地区中，我们医院是唯一能开展新生儿复杂性先天性心脏病的围产医学中心，绝大多数危重患者、包括先天性心脏病患者通过新生儿转运系统转入我院。先天性心脏病的病因复杂，环境和遗传因素起重要作用。有研究表明，心血管重构等出生缺陷在辅助生殖技术受孕的婴儿中更常见[16-17]，但本研究结果不支持，即辅助生殖并不影响先天性心脏病和消化道/腹部畸形患病率。也有研究表明，妊娠期糖尿病及胰岛素使用增加先天性心脏病发病率[18-19]。活产的危重先天性心脏病患者面临手术难度大、费用高等难题，在本组放弃治疗和死亡病例中占有较高的比例。另一方面，消化道/腹部畸形在疾病中的构成比增加。其中，食管闭锁与食管气管瘘是严重的消化道畸形，8年内共接诊了102例，这与我院近几年手术成功率明显提高有关，现已开展胸腔镜下食管闭锁手术治疗。

本研究发现，新生儿病理性黄疸收治率显著升高，这跟家属对疾病的重视度提高有关。在产科开展新生儿医师常规查房制度，每日定时监测新生儿黄疸，使新生儿在黄疸高峰期内得到了及时治疗，有效降低胆红素脑病发生率。感染性疾病包括肺炎和败血症，是住院的重要原因之一，病死率呈下降趋势。另外，新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑损伤发生率显著下降，这与全国及本地区新生儿复苏培训的广泛开展以及围产医学的进步有着密切关 系[20]。

综上所述，我院新生儿总体病死率及感染性疾病病死率呈下降趋势。早产儿并发症发生率升高可能与超早早产儿占比增高和病死率下降有关。面对逐年增加的超早早产儿，减低并发症发生率是早产儿管理的重点。另外，需要加强多学科合作，预防和降低出生缺陷的发生，不断完善国家医疗保障系统和提高先天性畸形的诊疗水平，从而改善新生儿的生存质量并降低病死率。