甲状旁腺功能性保护在甲状腺全切除中的应用

黄国平 蔡丽生 沈俊涛 吕陈彬

[摘要] 目的 探討甲状旁腺功能性保护在甲状腺癌根治性全切除术中的重要性，总结预防术后甲状旁腺功能减退的技巧和方法。方法 方便选取2015年1月—2018年12月期间该院收治的诊断为甲状腺乳头状癌患者80例，全部患者均行甲状腺癌根治性全切除手术联合中央区淋巴结清扫，术中时刻注意采用各种甲状旁腺功能性保护技巧，监测术前术后血清甲状旁腺素及钙变化。分析术后甲状旁腺减退、低钙血症情况、常规病理结果及相关影响因素。 结果 80例患者术后45例（56.3%）血清甲状旁腺素及钙正常。16例（20.0%）血清钙降低而血甲状旁腺素正常。19例（23.8%）血清钙及血甲状旁腺素均降低，17例术后2～3周内恢复，另2例于术后1～3个月恢复，无永久性低钙血症。多因素分析显示术后甲状旁腺功能减退与肿瘤大小（χ2=4.50，P=0.034）、淋巴结转移（χ2=6.48，P=0.011）、中央区淋巴结清扫（χ2=7.21， P=0.007）、术中应用纳米碳（χ2=4.45，P=0.035）相关，与性别（χ2=0.52，P=0.471）、年龄（χ2=0.10，P=0.748）无关。结论 在甲状腺癌行甲状腺根治性全切除病例中，注重术中甲状旁腺功能性保护，可有效减少术后甲状旁腺功能减退并发症发生率。

[关键词] 甲状腺肿瘤;甲状腺乳头状癌;甲状旁腺功能减退;甲状腺全切除;低钙血症

[中图分类号] R322.5+1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）10（b）-0082-04

[Abstract] Objective To investigate the importance of functional protection of parathyroid gland in radical resection of thyroid carcinoma， and to summarize the techniques and methods for prevention of postoperative hypoparathyroidism. Methods Convenient selected a total of 80 patients with thyroid papillary carcinoma diagnosed in the hospital from January 2015 to December 2018 were enrolled. All patients underwent radical resection of thyroid cancer combined with central lymph node dissection. A parathyroid functional protection technique to monitor changes in serum parathyroid hormone and calcium before and after surgery. Analysis of postoperative hypoparathyroidism， hypocalcemia， routine pathological findings and related influencing factors. Results Of the 80 patients， 45 patients（56.3%） had normal serum parathyroid hormone and calcium. 16 patients （20.0%） had lower serum calcium and normal blood parathyroid hormone. In 19 patients （23.8%）， serum calcium and blood parathyroid hormone were decreased， 17 patients recovered within 2-3 weeks after surgery， and the other 2 patients recovered within 1-3 months after surgery， without permanent hypocalcemia. Multivariate analysis showed postoperative hypoparathyroidism and tumor size（χ2=4.50， P=0.034）， lymph node metastasis（χ2=6.48， P=0.011）， central lymph node dissection（χ2=7.21， P=0.007）， intraoperative application of nanocarbon （χ2=4.45， P=0.035） was associated with gender （χ2=0.52， P=0.471） and age （χ2=0.10， P=0.748）. Conclusion In the case of total thyroid radical resection of thyroid cancer， focusing on the functional protection of intraoperative parathyroid glands， can effectively reduce the incidence of postoperative complications of hypoparathyroidism.

[Key words] Thyroid neoplasms; Papillary thyroid carcinoma; Hypoparathyroidism; Total thyroidectomy; Hypocalcemia

近年来甲状腺乳头状癌患者逐年增加，由于其多病灶性及高淋巴结转移率，甲状腺癌根治性全切除术联合中央区淋巴结清扫已成为甲状腺癌目前最常用的手术方式[1]，其最常见、最严重的并发症之一是术后甲状旁腺功能减退、低钙血症，是目前众多甲状腺外科医生最担忧又必须常常面对的问题。大多数表现为暂时性，主要临床表现为手足尖麻木及针刺感，重者抽搐，严重可导致喉和气管痉挛甚至呼吸暂停，而如果发生永久性甲状旁腺功能减退则对患者的生活质量有重大影响及增加患者的心理压力。如何预防术后甲状旁腺功能减退，是众多甲状腺外科医师一直努力研究解决的问题，近年来，由于注意术中甲状旁腺的功能性保护，该院术后甲状旁腺功能减退的发生率有明显下降，现就该院近年来取得的一些经验结合2015年1月—2018年12月期间该院收治的诊断为甲状腺乳头状癌患者80例的病例资料进行回顾性分析研究，探讨预防术后甲状旁腺功能减退发生的最好方法，现总结报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便收集该院收治的诊断为甲状腺乳头状癌患者80例病例。男22例，女58例，年龄18～69岁，平均41岁，无二次甲状腺手术患者，全部患者术前血清钙及甲状旁腺素（iPTH）水平正常，手术由同一术者完成，至少行甲状腺癌根治性全切除术联合患侧中央区淋巴结清扫，其中联合双侧中央区淋巴结清扫12例。

1.2  研究方法

甲状旁腺功能性保护。在术中时刻注意甲状旁腺功能性保护，于甲状腺外科被膜与真被膜之间隙游离，当第一次看到下位的甲状旁腺的时候，用缝线进行标记，仔细辩认好甲状旁腺及其血液供应，手术精细化，游离显露甲状旁腺周围间隙，尽可能在原位保留甲状旁腺及保护其血液供应，上位的甲状旁腺绝大部分能够做到予以原位保留，尽可能在靠近甲状腺真被膜处切断结扎进入甲状腺的分支血管，避免直接结扎切断甲状腺下动脉主干，仔细保护甲状旁腺血液供应，不要直接钳夹甲状旁腺，在其周围使用能量器械注意安全距离，不要对甲状旁腺直接电凝、电切及应用超声刀，减少热损伤。术中若发现甲状旁腺意外切除、血供差或因中央区淋巴结清扫彻底性需要切除，可采用策略性甲状旁腺自体移植进行补救，下位的旁腺有一部分患者需行自体移植，该组病例有9例行甲状旁腺自体移植。近2年来术中常规应用纳米碳协助辩认甲状旁腺。对侧甲状软骨下角周围组织注意保护完整，如果没有明显肿大的淋巴结，不予清扫。

血清钙、全段甲状旁腺素检测。分别于术前、术后第1天检测，若术后血清钙、iPTH降低，术后第2、3天继续监测血清钙，术后第1、2、3周、1个月、3个月复查血清钙、iPTH，直至血清iPTH及钙正常。将血清钙<2.10 mmol/L（该院正常参考值2.10～2.70 mmol/L）诊断为低钙血症。将血浆iPTH<12.00 pg/L（该院正常参考值12.00～88.00 pg/L）视为甲状旁腺功能减退，术后超过1年仍未恢复视为永久性甲状旁腺功能减退。

1.3  统计方法

使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析;计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

① 80例患者中术后诊断低钙血症35例（43.8%），无明显临床症状的低钙血症23例（28.8%），有明显临床症状表现12例（15.0%），于术后第1天出现有5例、术后第2天出现有7例，主要表现为手足尖麻木及针刺感，3例出现手足抽搐，给予静脉补充钙剂、同时口服钙剂及骨化三醇治疗，症状均很快缓解。出院后门诊随访，大都于2～3周后痊愈，无永久性低钙血症发生。

② 35例低钙血症患者中出现iPTH降低19例（23.8%）。门诊随访，17例于2～3周后恢复正常，2例于1～3个月恢复正常。多因素分析显示，术后暂时性甲状旁腺功能减退与与肿瘤大小、淋巴结转移、中央区淋巴结清扫、术中是否应用纳米碳相关，肿瘤大、淋巴结转移、行双侧中央区淋巴结清扫、术中未应用纳米碳患者其发生率增加，而与性别、年龄、甲状旁腺自体移植无明显相关。见表1。

③术后其他并发症发生情况。80例患者术后有3例出现声音嘶哑，在术后3～6个月内慢慢恢复正常;1例术后第1天出现创面出血，经二次手术止血痊愈;1例出现颈侧区淋巴瘘，经引流保守治疗1个月后痊愈;无窒息及气管塌陷、死亡等并发症发生。

3  讨论

甲状旁腺功能减退是甲状腺术后的常见并发症之一，对患者术后的生活质量可能产生重大影响，是主要的手术风险之一，现在仍然是令众多甲状腺外科医师担忧的难题，始终是甲状腺外科的热点问题。产生术后甲状旁腺功能减退的直接原因是因为手术中甲状旁腺损伤，可能为挫伤、血供受破坏坏死及意外切除，究其原因有几点：術者对甲状旁腺保护意识不强，认识上误区认为对甲状旁腺形态保留等同于功能的保留，甲状旁腺存在位置、数量、形态、功能等诸多方面的变异，缺乏有效的辨别方法，二次或多次甲状腺手术解剖不清、组织粘连等等。据文献报道[1-4]，甲状腺术后暂时性的甲状旁腺功能减退发生率为14%～60%，而永久性为4%～11%;对于行甲状腺全切除手术患者，其发生率更高，暂时性的甲状旁腺功能低下发生率为27.7%，而永久性达6.3%;联合行单侧中央区淋巴结清扫术后分别为36.1%和7.0%，联合行双侧中央区淋巴结清扫术后分别为51.9%和16.1%。该研究病例甲状腺全切除均联合行中央区淋巴结清扫，术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率23.8% （19/80），联合行单侧中央区淋巴结清扫为17.6% （12/68），联合行双侧中央区淋巴结清扫为58.3% （7/12），无永久性甲状旁腺功能减退发生，与文献报导相比，总的发生率有明显的减低，更无永久性甲状旁腺功能减退发生，主要是得益于在术中时刻注意甲状旁腺的功能性保护及一些相关技巧的应用。

该次研究显示，术后暂时性甲状旁腺功能减退与与肿瘤大小、淋巴结转移、中央区淋巴结清扫、术中应用纳米碳相关，肿瘤直径>1.0 cm（30.4%，P<0.05）、有淋巴结转移（32.6%，P<0.05）、行双侧中央区淋巴结清扫（58.3%， P<0.01）、术中未应用纳米碳（29.8%，P<0.05）患者其发生率增加，而与性别、年龄、甲状旁腺自体移植无明显相关。一般如果能原位保留1枚以上血供良好的甲状旁腺，术后就不会发生严重的永久性甲状旁腺功能减退[2，5]。术中甲状旁腺识别及功能保护就具有重要意义，最重要的就是先学会进行肉眼识别，注意与脂肪及淋巴结进行鉴别。手术应精细，在保证肿瘤根治的基础上，减少对旁腺损伤。总结术中甲状旁腺功能性保护几个技巧：①上下甲状旁腺的功能保护方法不同，上位的甲状旁腺位置相对恒定，大都可以原位保留;下位的甲状旁腺位置不固定，可以位于其发育下降过程的任何位置，有的甚至位于胸腺内，常常需要自体移植，该组9例行甲状旁腺自体移植均为下位甲状旁腺，因行淋巴结清扫无法原位保留其血供。②术中甲状旁腺标记、当第一次看到下位的甲状旁腺的时候，用可吸收缝线进行标记，在淋巴结清扫过程中可以快速鉴别，有利于旁腺血液供应的保护。③若无法保证良好血供或意外切除[6]，需果断采取策略性主动自体移植，该组行自体移植病例亦并未显示术后暂时性功能减退发生率增加。移植的甲状旁腺经一段时间后恢复功能，尚可以预防术后永久性甲状旁腺功能减退;将甲状旁腺切或剪成细颗粒状，分2～3处移植于胸锁乳突肌或颈前肌做成的囊袋内;术中无法确认出甲状旁腺，需在切下来的甲状腺或淋巴结清扫标本中再寻找可能被意外切除的甲状旁腺。④甲状旁腺的血液供应一般是由甲状腺上下动脉及其分支或吻合支在进入甲状腺真被膜前发出，在紧贴真被膜处结扎切断进入甲状腺的终末血管，手术做到精细化。⑤有条件的话，术中应用好纳米碳可以使甲状腺及淋巴结黑染，而甲状旁腺不被黑染，可有助于对甲状旁腺进行辨认，进而使之得到保护[7-8]，该研究结果亦提示术中应用纳米碳，可减少术后甲状旁腺功能减退发生率（P<0.05）。有报道[9]在术前1个月注射纳米碳更有利于保护甲状旁腺、减少手术难度。⑥对侧甲状软骨下角周围组织很少有淋巴结转移，单侧的甲状腺癌，如果对侧甲状软骨下角周围组织内没有发现明显肿大的淋巴结，可以不予清扫[2]。中央区有淋巴结转移肿大的患者为了保证淋巴结清扫的彻底性，可能对甲状旁腺的血供及功能影响会增加，中央区有淋巴结转移其功能减退发生率增加（32.6%，P<0.05）;肿瘤病灶>1.0 cm，其发生率亦增加（30.4%，P<0.05），相对其淋巴结转移发生率增加，病灶可能直接累及甲状旁腺，术中更要注意。该组中行双侧中央区淋巴结清扫有较高的甲状旁腺功能减退发生率（58.3%，P<0.01），故对侧的中央区淋巴结一般不做预防性清扫，如需清扫应特别注意甲状软骨下角区域组织的保护。⑦有的甲状旁腺可能紧贴甲状腺真被膜或甚至位于甲状腺内，可以将紧贴的少许正常甲状腺腺体一起分离，以完整保护旁腺，减少损伤。对疑似的甲状旁腺組织，如果与转移淋巴结难于鉴别时，可以切取少部分组织送术中冰冻，明确为旁腺后再进行自体移植。⑧应用能量器械如电刀或超声刀，均要与旁腺保持一定距离，注意减少对甲状旁腺的热损伤，操作切割时间尽量短，避免对旁腺直接电凝、电切。

综上所述，提高对甲状旁腺功能性保护的再认识，熟练掌握现有的术中保护技巧及方法，认真保护好每一枚甲状旁腺，可有效减少甲状腺癌根治性全切除患者术后甲状旁腺功能减退并发症的发生率，是预防术后甲状旁腺功能减退的最佳方法。

[参考文献]

[1]  Hall CM， Snyder SK， Maldonado YM， et al. Routine central lymph node dissection with total thyroidectomy for papillary thyroid cancer potentially minimizes level VI recurrence[J]. Surgery，2016，160：1049–58.

[2]  朱精强.甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识[J].中国实用外科杂志，2015，35（7）：731-736.

[3]  Esimontas V，Slepavicius A，Janusonis V，et al.Predictors of postoperative hypocalcaemia occurring after a total thyroid