B 超引导神经阻滞复合全麻用于全髋置换术的研究

高居强 冯宇峰 陈绍语

近年来老年人群患下肢病变的数量增多，疾病多为股骨头坏死、髋关节退行性病变、髋关节骨折等，需要进行人工全髋置换手术[1]。老年患者各脏器功能衰退，多伴有高血压、糖尿病、心脏病等疾患，麻醉风险高、耐受差，围术期容易出现应激反应[2]。而此类手术的患者术后会产生剧烈疼痛，严重影响患者的术后顺利康复和生活质量。研究表明[3]，B超引导神经阻滞复合全麻能为患者围手术期提供良好的镇静、镇痛条件。笔者将B超引导下下肢神经阻滞复合喉罩全麻与单纯喉罩全麻用于人工全髋置换手术的患者镇痛效果进行了对比研究，现报告如下：

1 资料与方法老年

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会讨论批准并获得患者及家属同意签字。选择80例本院2018年1月—2018年12月期间接收的人工全髋置换手术老年患者，按数字表法随机分为对照组和观察组，每组各40例。对照组男22例，女18例；年龄（70.13±4.15）岁，体质量 （63.7±12.3） kg。观察组男19例，女21例；年龄（71.42±4.44）岁，体质量 （62.1±11.8） kg。两组患者年龄、体质量 、性别、用药情况等一般资料差异没有统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准：患者的年龄≥60岁，ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，患者的认知、感官、语言、听力等功能正常，患者及家属均同意参与研究，患者术前阻滞部位无感染，患者无明显心肺肝肾脑疾病。排除标准：精神疾病患者，残疾患者，外周神经疾病患者，药物过敏患者，患者长期服用阿片类药物，凝血功能异常患者，传染性疾病患者，恶性肿瘤患者，代谢紊乱患者。

1.2 麻醉方法

两组患者术前禁食禁水，进入手术室后给予常规监测BP、HR、ECG、SpO2、建立静脉通路输液。

对照组患者常规麻醉诱导，置入喉罩并连接呼吸机，调整麻醉机的参数，氧流量为2 L/min，呼吸频率为9～12次/min，潮气量为8～10 mL/kg，维持麻醉：给予患者微量的1%丙泊酚泵注，持续吸入1%～1.5%七氟醚，间断静注肌松药。

观察组患者先行患侧B超引导下下肢神经阻滞:患者仰卧，在腹股沟韧带中点外侧触及患者股动脉波动点的上方放置超声探头，探查类椭圆性高回声影，将穿刺针穿破髂筋膜，注入0.25%罗哌卡因8 mL；然后股外侧皮神经阻滞：在髂前上棘的下方放置超声探头，平行于腹股沟韧带，由外向内地探及椭圆形低回声影，用穿刺针在缝匠肌与阔筋膜张肌间穿刺，注入0.25%罗哌卡因8 mL；闭孔神经阻滞：将患者大腿轻度外展、外旋，在股动脉内侧放置探头，与腹股沟褶水平平行，将0.25%罗哌卡因8 mL注入筋膜层间；确认阻滞效果后再行常规麻醉诱导置入喉罩全麻，方法同对照组。两组患者术毕前30 min时均安装PCIA镇痛泵，药液配置为：芬太尼10 μg/kg+凯纷150 mg+地塞米松10 mg+托烷司琼5 mg+0.9%N.S至100 mL。术毕送患者在麻醉恢复室观察，完全苏醒后，生命指征稳定，安全送回病房。

表1 两组患者各时间点的MMSE 评分（分，

表1 两组患者各时间点的MMSE 评分（分，

表2 两组患者术后各时间点的VAS 评分比较（分，

表2 两组患者术后各时间点的VAS 评分比较（分，

1.3 观察指标

（1） 使用简易智能精神状态检查量表（MMSE）[4]在T1（术前）、T2（术后2 h）、T3（术后6 h）、T4（术后12 h）、T5（术后24h）评价两组患者的认知功能，包含语言能力、定向力、回忆能力、记忆力、注意力和计算力等方面，量表最高得分为30分，患者的分数低于24可判定为认知障碍，分数越高表示麻醉方法对患者认知功能的影响越小。（2）对比两组手术时间、苏醒时间及在麻醉恢复室苏醒期间发生躁动的评分；采用5点评分法[5]评价，共5分： 1级为1分，患者有自主运动，对躯体刺激有反应，不能交流； 2级为2分，患者嗜睡，呼唤或轻轻摇动可唤醒，能服从简单的指令，但又很快入睡；3级为3分，安静，容易唤醒服从指令；4级为4分，患者焦虑或躁动，言语劝阻可安静；5级为5分，患者躁动需保护性束缚并反复语言劝阻。评分越高表明患者躁动明显，苏醒质量差。（3）疼痛评分采用视觉模拟评分[6]法（Visual Analogue Score， VAS）: 0分-无痛，10分-剧烈疼痛；向患者及家属详细

介绍VAS相关知识，1～3分-轻度疼痛，4～6分-中度疼痛，7～10分-重度疼痛；记录术后T2、T3、T4、T5时间点的VAS分值。（4）若VAS评分＞5分则静注氟比洛芬酯50 mg缓解疼痛，记录两组患者24h内使用镇痛药的例数及发生呼吸抑制、头晕、恶心呕吐等不良反应的例数。

1.4 统计学处理

使用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析处理，以（）表示计量资料，使用t 检验；以%表示计数资料，使用χ2检验；若P＜0.05则认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的MMSE评分比较

两组患者术前、术后24 h的MMSE评分比较差异没有统计学意义；观察组患者术后T2、T3、T4的MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者的手术时间、苏醒时间和躁动评分比较

观察组的手术时间、苏醒时间分别为（135.52±20.48）min、（16.04±1.25） min 对照组患者的手术时间、苏醒时间分别为（138.87±21.10）min、（17.51±2.50）min，对比差异没有统计学意义（t=0.27，P＞0.05；t=0.43，P＞0.05）；观察组苏醒期间躁动评分（2.01±0.32）分低于对照组 （3.71±0.51）分，差异有统计学意义（t=3.68，P＜0.05）。

2.3 两组患者术后各时间点VAS疼痛评分的比较

观察组患者T2—T5各时间点的VAS疼痛评分数值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组患者追加镇痛药的例数及不良反应的情况的比较

观察组与对照组患者术后24h内需要追加氟比洛芬酯的例数分别为：3例（7.5%）、12例（30.00%），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.02，P＜0.05）；两组患者均无呼吸抑制；出现头晕者分别为8、10例（χ2=0.29，P＞0.05）；恶心呕吐者分别为7、8例（χ2=0.23，P＞0.05）。

3 讨论

人工全髋置换手术患者术后因剧烈疼痛而不敢活动，卧床太久易引发下肢深静脉血栓等并发症[7]。麻醉医生的工作既要减轻患者术后疼痛，又要降低患者疼痛所致应激反应的影响[8]。全麻对患者的中枢神经系统有一定的影响，有些老年患者术后容易发生认知功能障碍。若麻醉效果或术后镇痛不佳，患者心脑血管系统、神经分泌系统产生一系列应激反应，加重损害认知功能。患者苏醒期易发生躁动不安，导致切口裂开、引流管滑落、血流动力学剧烈波动等情况出现[9]。本研究结果显示，观察组患者T2～ T4的MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组苏醒期间躁动评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组患者全麻药用量相对减少，对患者的中枢神经系统影响较小；神经阻滞结合喉罩全麻患者苏醒质量更高。

随着多模式镇痛技术在临床应用的不断开展，区域神经阻滞技术应用越来越广泛，与静脉用药术后镇痛比较，神经阻滞技术对患者的呼吸、循环、神经系统影响小，可避免静脉用药引起呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应[10]。喉罩作为声门上通气装置，其全麻操作简便，容易置入，无需使用喉镜暴露声门，患者的声带、气管不会受到损伤与侵入性刺激而产生明显的心血管反应[11]。喉罩等替代气管插管的气道维护技术与装置可以明显减轻患者血流动力学的应激反应[12]。本研究观察组患者术后T2-T5各时间点的VAS评分及术后24 h镇痛需求例数明显低于或少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步说明B超引导进行神经阻滞，麻醉医师能清晰看到神经走向及其周围组织分布情况，准确判断穿刺的路径和局麻药的扩散范围和深度，有效控制麻药的用量[13]，达到理想麻醉和镇痛效果。

综上所述，B超引导下下肢神经阻滞复合喉罩全麻用于人工全髋置换手术的患者苏醒质量佳，麻醉效果理想，镇痛效果佳，降低患者术后认知障碍发生率，有利于患者术后及早康复。