医药分开综合改革对医院门诊收入结构的影响分析

黄彦 谢亮

北京市医药分开综合改革于2017年4月8日正式实施，主要涉及三方面核心内容：（1）取消原有15%药品（不含中药饮片）加成，所有药品实行零差率销售。（2）设立医师服务费，取消挂号费和诊疗费。（3）对435个医疗服务项目价格，实行“有升有降”调整。降低大型医用设备检查项目价格，提高中医、护理、手术等体现医务人员技术劳务价值和技术难度高、执业风险大的医疗服务项目价格。实施药品阳光采购，降低药品采购价格。遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，旨在逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，增强公立医疗机构公益性，推进分级诊疗，使群众有更多获得感[1]。现以北京市某区属三级医院为研究样本，分析医药分开综合改革对其门诊收入结构带来的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于北京市区属某三级医院HIS系统（医院信息系统，Hospital Information System），鉴于北京市医药分开综合改革于2017年4月8日正式实施，故确定2016年5—12月及2017年5—12月门诊收入相关数据为研究对象。

1.2 研究方法

获取2016年5—12月及2017年同期门急诊人次、门急诊总收入、药品收入、大型检查（CT、核磁）人次及收入、手术、治疗人次及收入等数据进行对比，分析医改对门诊收入结构的影响。

1.3 观察指标

门急诊总人次、普通门诊、专家门诊人次；门急诊总收入与次均费用；次均药费；大型设备（CT、核磁）次均检查费；次均手术治疗费；门急诊各类收入构成比。

1.4 统计学方法

使用统计软件SPSS，采用两独立样本的t检验，进行不假定等方差t检验，P＜0.05，说明医改前后相关数据具有统计学差异。

2 结果

2.1 门急诊总人次、普通门诊、专家门诊人次变化情况

2017年5—12月较2016年同期门急诊总人次下降112 398人次，降幅11%；急诊人次下降37 526人次，降幅25%；副主任医师门诊人次、主任医师门诊人次、知名专家门诊人次分别下降19%、9%、44%。见表1。

2.2 门急诊收入结构变化情况

2.2.1 门急诊总收入与门诊次均费用 2017年5—12月较2016年同期门急诊总收入减少32 180 630元，降幅9%，见表1；次均费用均值增加10.8元，取假设方差相等，P＞0.05，差异无统计学意义。见表2。

2.2.2 门急诊次均药费 2017年5—12月较2016年同期相比，次均药费均值减少18.4元，取假设方差相等，P＜0.05，差异有统计学意义。见表3。

2.2.3 门急诊大型设备（CT、核磁）次均检查费 2017年5—12月较2016年同期相比，大型设备（CT、核磁）检查人次增加5 691，增幅14.6%，次均检查费均值减少2.1元，取假设方差相等，P＜0.01，差异有统计学意义。见表4。

2.2.4 门急诊次均手术治疗费 2017年5—12月较2016年同期相比，减少259人，降幅0.04%，次均手术治疗费均值增加8.5元，取假设方差相等，P＜0.01，差异有统计学意义。见表5。

3 讨论

本次医药分开综合改革，对门急诊流向产生明显影响，医事服务费依据医院级别分级定价，促使三级医院门急诊总人次、急诊人次、专家门诊人次均呈现不同幅度的下降，患者对专家门诊、急诊资源的使用更趋于理性，由此可见医药分开综合改革对于分级诊疗制度的建立起到了积极推动作用[2]。

样本医院药占比、次均药费呈现双下降，医药分开后，药品从主要利润来源变为直接成本支出[3]，迫使医院将降低药占比降低次均药费作为重点推进任务，采取一系列措施加以管控，将药占比、次均药费纳入科室绩效考核，强化处方点评制度，通过处方点评有力促进临床医师合理用药。药占比、次均药费得到有效控制，结束“以药养医”模式[4]。

样本医院门诊次均费用医改前后对比无统计学差异，提示个人负担平稳[5]，分析原因，门急诊工作量的下降，医事服务费的设立并不能完全补偿药品加成的取消[6]，样本医院超声检查、化验检查收入构成升高，手术治疗收入构成升高，加之CT核磁大型设备检查价格的下调，工作量增加，相应的材料收入构成升高。见表6。上述原因导致次均费用在医药分开综合改革后较医改前基本持平。

表1 某医院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月门急诊诊疗人次情况

表2 某医院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月次均费用对比

表3 某医院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月次均药费对比

表4 某医院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月次均大型设备检查费用对比

表5 某医院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月次均手术治疗费用对比

表6 某医院2016 年5—12 月和2017 年5—12 月门急诊收入构成对比

从门急诊收入结构上来看，医事服务费取代过去的挂号费、诊疗费，占比增幅明显，药品收入仍是主要占比，但较医改前有明显下降，手术、治疗收入、检查收入、化验收入、材料收入占比均较医改前小幅上升，医药分开综合改革意在降低医院药品加成收入，提高医疗性收人，合理化收入结构[7]，样本医院门急诊收入结构变化基本符合新医改收入结构调整目标，控制不合理医药费用增长取得初步成效，但仍有很大改善空间：控制药占比降低次均药费要建立长效机制[8]，从根本上推动合理用药；以患者需求为导向，在改善门诊医疗服务上做创新[9]，改善患者就医体验[10]；进一步探索加强“医联体”建设，扩大区域覆盖保障范围，提升边际效益[11]。

综上所述，医院如何降药降耗优化成本[12]调整收入结构，提升医疗收入占比，如何兼顾患者的利益和医院的经济效益，探索新的生存之道，值得进一步深思和探讨。