TACE联合栓塞治疗中晚期肝癌合并肝动脉-门静脉瘘

王世材，于世平，李玲玲，冯敬东，杜晶磊，李 强，卫 丹，张 莉

(1.山西医科大学医学影像学系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院介入治疗科，山西 太原 030001；3.上海肺科医院介入科，上海 200433)

作为中晚期原发性肝癌(primary hepatic carcinoma， PHC)的一线治疗方案，TACE疗效确切[1-2]，但中晚期PHC患者多伴肝动脉-门静脉瘘(hepatic arterial-portal vein fistula， HAPF)，不仅影响TACE治疗效果、导致肿瘤栓塞不彻底[3]，还会改变门静脉血流动力学，引发门静脉高压症状[4]，如消化道出血、顽固性腹腔积液、腹泻甚至肝性脑病等[5-6]；栓塞物质还可能经瘘口堵塞正常门静脉属支而损害肝功能。本研究观察TACE联合瘘口栓塞治疗PHC伴HAPF的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年9月—2016年9月山西医科大学第二医院收治的65例伴HAPF中晚期PHC患者，男56例，女9例，年龄38～79岁，平均(60.5±9.7)岁；TNM分期B期55例、C期10例，肝功能Child-Pugh A级38例、B级27例；其中巨块型肝癌25例，弥漫型6例，结节型34例；合并消化道出血6例，腹腔积液1例，脾功能亢进13例。

纳入标准：经病理、影像学及临床确诊PHC合并HAPF；TNM临床分期为B期或C期；肿瘤无法手术切除或切除术后复发；肝功能Child-Pugh A级或B级；预计生存期≥3个月。排除标准：肝功能严重障碍(Child-Pugh C级)，包括黄疸、肝性脑病、难治性腹腔积液或肝肾综合征；癌栓完全堵塞门静脉主干，且侧支血管少；合并活动性肝炎或严重感染，且不能同期治疗；肿瘤广泛远处转移；并发严重心脑血管疾病、造血系统疾病等。

根据瘘口位置[7]将HAPF分为中央型17例(瘘口位于肝门部)和周围型48例(瘘口位于肝脏边缘)；根据肝动脉造影中门静脉显影时间将HAPF分为低流量型(<1 s，31例，其中巨块型7例、结节型20例、弥漫型4例)，中流量型(1～3 s，25例，包括巨块型13例、结节型12例、弥漫型0例)及高流量型(>3 s， 9例，其中巨块型5例、结节型2例、弥漫型2例)。

1.2 仪器与方法 采用Philips Allura Xper FD20 DSA机。局部麻醉后穿刺股动脉、置鞘，行腹腔干及肠系膜上动脉造影，明确肝动脉分支及走行、肿瘤位置。发现HAPF时超选择至病变肝动脉，进一步造影后多角度观察，明确瘘口位置及流量后先封堵瘘口，再行TACE。对低流量型HAPF直接在透视下以碘化油乳剂或无水乙醇+碘化油乳剂栓塞瘘口；中流量型HAPF采用PVA微粒(560～710 μm)与碘化油乳剂混合物于瘘口根部进行栓塞，视其效果决定是否于主干加用微弹簧圈(图1)；高流量型HAPF在低压灌注下采用较大明胶海绵颗粒和/或弹簧圈栓塞瘘口。根据肿瘤大小、患者肝功能和术者临床经验选择、调整栓塞剂及化学治疗药物用量。

如患者出现栓塞后综合征，给予对症处理，并根据临床症状及实验室检查结果给予补充蛋白质、利尿、止血、纠正水电解质紊乱等治疗。

1.3 相关观察指标 ①术后1个月时统计瘘口封堵情况。②术后1个月参照实体瘤疗效评价标准，以CT扫描结果为标准(response evaluation criteria in solid tumors， RECIST)评价疗效。肿瘤缓解：病灶减小≥50%；肿瘤稳定：病灶增大<25%，减小<50%；肿瘤进展：出现新病灶或原病灶增大>25%。统计治疗有效率及肿瘤控制率，有效率=缓解例数/总例数×100%，肿瘤控制率[8]=(缓解例数+稳定例数)/总例数×100%。③统计术后3、6、12、24个月患者生存率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计数资料比较采用χ2检验，采用Kaplan-Meier法计算生存率，并以Log-rank法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

65例中， 48例HAPF一次性封堵完全，其中39例周围型HAPF(39/48，81.25%)、9例(9/17，52.94%)中央型HAPF；17例HAPF接受2次栓塞，其中周围型9例(9/48，18.75%)完全封堵，8例中央型(8/17，47.06%)流速明显减慢，周围型封堵成功率高于中央型(χ2=5.209，P=0.022)。

表1 TACE联合瘘口栓塞治疗PHC合并低、中、高流量型HAPF患者生存率比较[%(例)]

图1 患者男，63岁，肝右叶PHC合并HAPF A.肝动脉造影示中央型、中流量型HAPF； B、C.以微导管超选至病变血管支，以PVA颗粒与碘化油乳剂进行栓塞； D.以微弹簧圈封堵病变动脉主干

48例(73.85%，48/65)一次性封堵完全HAPF患者中低流量型26例(26/31，83.87%)，中流量型18例(18/25，72.00%)，高流量型4例(4/9，44.44%)，差异有统计学意义(χ2=6.141，P=0.046)。

术后1个月肿瘤进展11例、稳定19例、缓解35例。低流量型HAPF患者肿瘤进展、稳定及缓解者分别为2、3及26例，中流量型分别为2、14及9例，高流量型分别为7、2及0例，三者差异有统计学意义(χ2=44.742，P=0.001)。

术后3个月患者生存率为87.69%(57/65)，6个月为67.69%(44/65)，12个月为43.08%(28/65)，24个月为6.15%(4/65)，生存期300(183.76,416.24)天。低、中、高流量型HAPF患者生存率差异有统计学意义(χ2=31.127，P<0.001)，TACE联合瘘口栓塞对低流量型HAPF治疗效果更佳，见表1、图2。

3 讨论

少数HAPF为先天型[8-9]，大部分并发于PHC、腹部创伤、肝血管瘤、医源性操作如肝脏穿刺活检及射频消融等[10-13]。PHC患者发生HAPF的主要机制包括肿瘤直接侵犯门静脉主干及其分支，以及肿瘤血管内皮生长因子分泌增加、促进肿瘤周围肝动脉与门静脉间毛细血管网开放[7]。HAPF严重影响肝功能及肿瘤治疗效果，需超选择插管逐支造影、多角度观察，全面了解瘘口情况，拟定相应治疗措施。一般先栓塞瘘口，再行TACE，不仅有利于治疗肿瘤，还可明显改善肝功能和门静脉高压症状，避免栓塞剂进入门静脉分支甚至主干，加重肝功能受损和门静脉高压。

图2 低、中、高流量型PHC合并HAPF患者生存曲线

HAPF是影响PHC预后的重要因素之一，无法手术治疗的伴有HAPF的PHC患者平均生存期仅3个月[14]。对于不同瘘口需选择不同栓塞材料。Furuse等[15]采用弹簧圈、明胶海绵进行栓塞，患者术后6个月生存率45%，12个月生存率12%，中位生存期129天；Shi等[16]利用2-氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl 2-cyanoacrylate， NBCA)进行栓塞，患者术后6个月生存率67%，12个月生存率33%，24个月生存率8%，中位生存期275天；Duan等[17]用NBCA加碘油进行栓塞，患者术后6个月生存率91.7%，12个月生存率47.2%，24个月生存率13.9%，中位生存期330天。本组术后3个月患者生存率为87.69%，6个月为67.69%，12个月为43.08%，24个月为6.15%，中位生存期为300天。

本研究发现碘化油乳剂对低流量型HAPF而言，既能封堵瘘口又能达到治疗肿瘤目的，但易通过较大瘘口而发生异位栓塞。无水乙醇可造成血管永久性闭塞，易通过微导管注射，但无法在透视下显影，且患者疼痛反应较明显。明胶海绵颗粒使用简单、方便，但单纯以明胶海绵栓塞瘘口后病变血管极易在短期内重新开通，导致HAPF复发。作为长效栓塞剂，PVA颗粒可造成血管长期阻塞，除可封堵瘘口外，也可起到一定治疗作用。弹簧圈属永久性栓塞物，效果确切，但仍有一定再通率，特别是应用单个弹簧圈后再通率较高；弹簧圈大小也非常关键，太小易通过瘘口，过大则有可能盘曲不佳。术中需根据实际情况合理选择和应用栓塞材料，并加以有机组合，以提高封堵效果。

介入栓塞HAPF时应遵循以下原则：①明确瘘口位置、流量，据以选择适当的栓塞材料，拟定个体化栓塞策略；②根据患者肝功能储备情况、病情复杂程度及生存期综合考虑是否行TACE治疗；③瘘口栓塞效果直接影响预后，术者应仔细寻找瘘口及肿瘤供血动脉。低流量型HAPF病变血管多较纤细，可利用碘化油乳剂或无水乙醇+碘化油乳剂栓塞瘘口及肿瘤血管，达到双重栓塞目的；本组对31例低流量型HAPF患者采用上述方法，术后无严重并发症，瘘口栓塞有效率达83.87%。中流量型HAPF常侵犯门静脉2、3级属支，门静脉分流程度较大，影响肝功能；应先行造影明确瘘口位置，若微导管能成功越过瘘口则先行TACE治疗，栓塞肿瘤满意后逐渐回退至瘘口附近，以PVA颗粒进行栓塞；若肿瘤附近动脉纡曲、复杂，微导管也难以越过瘘口，可采用PVA颗粒与碘化油乳剂混合物在瘘口根部进行栓塞，效果不理想时再以多枚较小微弹簧圈(0.014in、0.018in)加以巩固，待瘘口分流消失后选择其他供血动脉行TACE治疗。术中应避免直接栓塞供应瘘口的大血管主干，以免侧支循环建立后瘘口再通或诱发新瘘口生成，影响后续治疗。高流量型HAPF易导致严重门静脉高压，诱发消化道大出血，应先在透视下以低压灌注方式采用较大明胶海绵颗粒和/或弹簧圈栓塞瘘口，待分流明显减轻后试注 1～2 ml碘化油乳剂，透视下证实碘化油沉积在瘤内再完成后续TACE治疗；若碘化油沉积不理想或门静脉属支显影，应停止TACE治疗，以免发生严重并发症。尤其是广泛重度HAPF患者病情凶险、治愈率低，更应结合生存期制定治疗方案，勿过于追求视觉效果。本组对9例高流量型HAPF患者均以栓塞瘘口为主，围手术期未发生消化道出血、急性肝衰竭等严重并发症，患者生存期均较预估有所延长。

综上所述，TACE联合瘘口栓塞可有效治疗PHC合并HAPF，且对低流量型HAPF治疗效果更佳，患者预后较好。但本研究样本量较少，随访时间有限，需进一步观察。