标准化病人联合案例教学法在精神科护理课程中的实践研究

2019-12-19赵蓓蓓张巧玲张家美张云萍

卫生职业教育 2019年24期

赵蓓蓓，张巧玲，张家美，张云萍，栾兰

（1.江苏护理职业学院，江苏淮安 223005；2.淮安市第三人民医院，江苏淮安 223001）

精神科护理课程是护理专业核心课程，既要传授给学生精神疾病的相关知识和技能，更要消除学生对精神疾病病人的歧视态度，但现行的课程设置中课时相对较少，学生学习兴趣不浓厚，重视度、参与度低，人际关系欠佳等问题的存在，使该课程的教学尚未发挥出它的应有作用。研究证实，公众甚至医护人员也对精神疾病病人持有负面的认知态度，认为他们有危险性、有暴力倾向和行为不可预料等[1]，而这些负面认知将直接影响病人的治疗和预后[2]。

研究发现，校内仿真模拟训练可以有效帮助学生将理论知识转化为临床护理实践能力，有利于学生实现角色转变，提高岗位适应力。标准化病人（Standardized Patient，SP）是指经过系统化、标准化训练后能逼真模仿、表现病人各种症状和主诉，供学生进行问诊、沟通交流和体格检查等练习，在技能培训、临床教学和考评中扮演教师、病人等多重角色的人[3]。本研究在精神科护理教学中采用标准化病人联合案例教学法来创设仿真模拟的教学情境，从而充分调动学生的学习积极性和主动性，以期提升学生的学习效果，改善其对精神疾病病人的歧视态度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法整群抽取某校2015级三年制高职护理专业2个班级共89名学生为研究对象，随机分为实验组和对照组。实验组共45名学生，其中男6名，女39名，年龄（20.35±1.04）岁，第 1～3 学期课程平均绩点（2.97±0.44）分；对照组共 44名学生，其中男 6名，女 38名，年龄（20.23±1.12）岁，第 1～3学期课程平均绩点（3.05±0.53）分。两组学生在年龄、性别、第1～3学期成绩等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具采用歧视精神疾病病人评估量表，由曾庆枝等[4]编制，有隔离（14个条目）、危险（8个条目）和能力（4个条目）3个维度，主要包含对精神疾病病人社会交往方面的歧视行为、态度，对病人危险趋向的评价和对病人能力方面的歧视3个方面。采用Likert 5级评分，从0～4分依次表示完全不同意、有些不同意、无所谓、有点同意和完全同意，其中条目1、17、21、23、24反向计分，得分越高对精神疾病病人的歧视程度越严重。该量表的Cronbach’s α系数为0.89，信效度良好。

1.2.2 调查时间与方法两组学生均在课程开始前和最后一节课结束时，由统一培训后的调查员采用歧视精神疾病病人评估量表进行调查。共发放问卷178份，收回有效问卷178份，有效问卷回收率100%。

1.2.3 教学方法（1）对照组。采用传统的讲授法授课，课程共计36学时，其中理论授课15次（30学时），内容为精神疾病的基础知识、技能，精神科常见疾病的临床表现、诊断、治疗及护理等，以讲授为主，辅以观看相关教学视频；临床见习3次（6学时）。

（2）实验组。运用标准化病人（SP）联合案例教学法展开教学。本着“学以致用，服务临床”的原则选取教学内容，新的教学内容共36学时，包含21学时理论讲授，9学时实践教学和6学时临床见习（见表1）。根据课程标准，结合临床实际工作需要及护士执业资格考试大纲，将理论讲授的教学内容分为六部分，并将精神疾病的基础知识、技能、危急状态的防范及人文关怀护理等内容整合于具体的疾病护理中，每部分3～4个学时。实践教学强调将精神科护理课程中需重点掌握的护理技能在SP模拟的临床场景中强化学习。内容为9个部分，共9学时。理论课讲授前1周分发导学案，按学号顺序分为5组，每组9人。授课过程为：教师PPT展示临床案例；SP现场展示逼真、典型的精神症状；师生共同对SP进行体格检查和风险评估，并提出护理问题和制订护理措施；各小组长根据风险评估的程序依次进行二次评估，教师在旁观察并指导；最后教师进行课堂总结，SP与各小组长反馈教学过程中的真实感受。通过SP表演结合完整临床案例的学习，让学生掌握具体精神障碍疾病的临床表现，学会并强化如何与精神疾病病人沟通，怎样对病人进行风险评估，全面发现护理问题并采取有效的护理措施。

表1 改革后的精神科护理课程内容安排

1.2.4 病例的选择与编写从我校附属医院精神科病区选出19位典型病例，其中精神分裂症3例，躁狂症、抑郁症、强迫症、焦虑症、恐惧症、躯体形式障碍、急性应激障碍和创伤后应激障碍各2例。最终由4名精神科临床护理专家和2名精神科护理授课教师共同整合编制为6个理论教学案例和9个实践教学案例。如理论课精神分裂症案例：男性病人，33岁，已婚，1年半前无明显诱因出现多疑、敏感，认为街坊邻居在背后说他的坏话、议论他。自感马路上的人也在说他，诋毁他。近两个月来病情加重，认为楼上的邻居收买了派出所的线人监视跟踪他，想让他死，并用类似起搏器的高科技东西控制了他的脑子，让他头昏、头痛，生不如死。为此，病人多次情绪激动拿菜刀、剪刀等锐器找邻居评理，被家人及时制止。近一周，病人拒食，询问后告知有声音告诉他：“饭里有毒，不能吃。”医生与其沟通谈话时，反应慢，声音低，表情变化不明显，并且很少抬头与医生眼神交流，否认自己有病。问题为：（1）病人存在哪些精神症状？（2）最大可能为何种精神疾病？（3）如何对病人的暴力行为进行评估？（4）如何观察病情变化？（5）你在夜间巡视病房时发现病人烦躁不安、来回踱步、双拳紧握、有伤人倾向时应该怎么办？（6）针对该病人应采取哪些护理措施？每个问题均附答案，供教师和SP引导学生完成对知识点和护理技能的学习。

1.3 标准化病人的招募和培训

SP志愿者主要面向我校附属医院的临床精神科护士，招募条件为：从事精神科临床护理工作5年以上，具有丰富的临床经验；表演能力中上，特别是要有较强的沟通应变能力和语言表达能力；有良好的奉献意识和依从性。共12名护士报名，其中男7名，女5名；年龄均在35岁以下。志愿者根据培训大纲反复研读脚本、扮演配合实时录像反馈展开培训。培训结束后，由精神科护理教师、精神科主任医师进行考核，考核人员根据标准化病人的态度是否认真、应变能力及表演是否逼真等项目打分。最后选出10名标准化病人，其中男6名，女4名。

1.4 校内课程考核

课程结束后，两组学生时间、考试内容和方式统一，进行理论知识闭卷考核，试题从学校精神科护理学题库中随机抽取，总分100分。其中考查内容识记占40%，理解占30%，应用占30%。考后试卷密封，由本课程教师集体阅卷。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组学生理论知识考核成绩比较（见表2）

表2显示，实验组学生理论考核中的理解、应用及总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组学生理论知识考核成绩比较（±s，分）

P值t值项目识记理解应用总成绩实验组3 6.5 1±0.9 7 2 3.6 0±0.9 1 2 3.5 6±1.2 0 8 3.6 7±1.9 5对照组3 6.4 7±0.9 3 2 0.4 3±0.8 2 2 0.0 9±1.2 5 7 7.0 0±1.7 5 0.1 6 8 1 7.2 3 1 1 3.3 2 3 1 6.9 5 4 0.8 6 7 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 实验组学生对标准化病人联合案例教学法授课的评价

85.46%的实验组学生对标准化病人联合案例教学法授课模式持肯定态度，94.35%认为该模式可以大大提高学习主动性，93.46%认为该模式有助于加深对所学知识的理解和提高分析解决问题的能力，86.24%认为该模式能提高沟通表达和团队合作能力。

2.3 课程学习前两组学生歧视精神疾病病人评估量表得分比较（见表 3）

如表3所示，课程学习前两组学生隔离、危险、能力维度得分及量表总分方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 课程学习前两组学生歧视精神疾病病人评估量表得分比较（±s，分）

维度隔离危险能力总分实验组3 1.2 5±2.9 9 1 6.9 8±3.0 4 7.0 3±1.8 6 5 5.2 5±4.4 3对照组3 0.5 3±3.1 5 1 7.1 0±2.8 3 7.0 3±2.1 0 5 4.6 7±4.0 5 t值P值1.0 2 9-0.1 9 3-0.0 0 1 0.6 1 1 0.6 5 4 0.5 9 6 0.4 0 1 0.5 2 7

2.4 课程学习后两组学生歧视精神疾病病人评估量表得分比较（见表 4）

由表4可见，课程学习后，实验组学生隔离、危险、能力维度得分和总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 课程学习后两组学生歧视精神疾病病人评估量表得分比较（±s，分）

维度隔离危险能力总分实验组1 8.7 8±1.3 3 1 1.0 5±1.9 1 3.9 3±1.3 3 3 3.7 5±2.2 8对照组2 6.5 6±3.1 3 1 5.7 7±2.5 4 5.8 5±1.9 1 4 8.5 1±3.6 4 t值P值-1 4.4 7 0-9.3 5 6-5.1 9 6-2 1.6 4 6 0.0 0 0 0.0 3 3 0.0 2 9 0.0 4 4

2.5 课程学习前后两组学生歧视精神疾病病人评估量表得分比较（见表5）

表5显示，课程学习后，实验组和对照组学生隔离、危险、能力维度得分和总分均低于课程学习前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 课程学习前后两组学生歧视精神疾病病人评估量表得分比较（±s，分）

维度实验组前t P t P后对照组前后隔离危险能力总分3 1.2 5±2.9 9 1 6.9 8±3.0 4 7.0 3±1.8 6 5 5.2 5±4.4 3 1 8.7 8±1.3 3 1 1.0 5±1.9 1 3.9 3±1.3 3 3 3.7 5±2.2 8 2 0.5 2 0 1 0.8 5 5 9.8 2 2 2 7.9 0 6 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 3 0.5 3±3.1 5 1 7.1 0±2.8 3 7.0 3±2.1 0 5 4.6 7±4.0 5 2 6.5 6±3.1 3 1 5.7 7±2.5 4 5.8 5±1.9 1 4 8.5 1±3.6 4 7.3 0 3 6.7 0 1 4.3 9 2 1 2.7 1 6 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 3 7 0.0 0 0

3 讨论

3.1 护理课程教学改革是提高教学质量的重要举措

世界卫生组织（WHO）全球疾病负担的研究表明，到2020年，精神神经疾病的负担将占全球疾病总负担的1/5，远超心脑血管疾病、呼吸系统疾病及恶性肿瘤等[5]，精神科护理人才的培养刻不容缓。精神科护理是一门跨学科的交叉应用和实践学科，既要让学生掌握精神科护理工作知识、技能，还要尽量消除学生对精神疾病病人的歧视，并进一步提升学生的护士核心能力。传统的以授课、传授知识为基础的医学教育模式缺乏师生互动过程，学生易产生学习倦怠，教学效果欠佳，能力难以提高。改革后的教学形式重新整合了教学内容，运用标准化病人和案例展开教学。SP演示典型的精神症状（如言语内容、面部表情、肢体动作等），加深学生对知识的理解与记忆；在教师的引导下，学生对标准化病人进行体格检查和风险评估，并提出护理问题和护理措施，提高了学生的岗位适应力；在与SP对话的过程中，学生真实体验角色情感，改变了专业态度；课前发放学案，学生分组，完成评估、讨论、反思等学习行动，最终提升学生评估、分析解决问题、沟通表达和团队合作等核心能力。本研究结果显示，超过85%的实验组学生对标准化病人联合案例教学法授课模式持肯定态度，并认为该模式可以大大提升自身的各种能力。

3.2 学生对精神疾病病人的态度

本研究结果表明，课程学习前实验组和对照组学生的歧视精神疾病病人评估量表得分分别为（55.25±4.43）分，（54.67±4.05）分，与量表编制者的调查结果相似，提示护理专业学生在没学习该课程前与普通人群一样，确实对精神疾病病人存在一定的歧视。分析原因主要为：（1）虽然入选本研究的学生已经进入高年级的学习，但前期的专业课是健康评估、内科护理学和外科护理学，涉及的主要是躯体疾病。而精神疾病和躯体疾病不论从发病机制、疾病表现、诊断，还是治疗和护理方面都存在显著差异。（2）学生对精神疾病和病人的认识主要源于成长过程中周边人群潜移默化的影响，加之当今媒体对精神疾病病人报道时的不良导向，加剧了大众对精神疾病病人贬低、歧视的态度。国内外针对精神疾病病人的态度研究结果基本与本研究一致。Ewalds-Kvist等[6]的研究结果证实，与一般人群比较，护理专业学生并未显示出对精神疾病病人的正性态度。人们不愿与病人接触、不愿为其提供教育以及就业的机会，严重妨碍了病人的康复和社会回归。病人为躲避歧视，可能会采取消极的行为应对自己的疾病，如不按时服药、就诊等，增加疾病的复发率[1]。

3.3 学习精神科护理课程对护理专业学生歧视态度的影响

研究显示，对精神疾病知识掌握的多少与正确对待精神疾病病人两者之间存在正向关联[7]。本研究结果证实，通过精神科护理课程的学习，两组学生对精神疾病病人的歧视态度在隔离、危险和能力维度方面均改善显著（P＜0.05），与国内学者的研究基本一致。罗珊霞等[1]认为，学生在学习精神科护理课程前后，在隔离及能力维度方面对精神疾病病人的歧视态度改变并不大，但学生对精神疾病病人的危险趋向评价有所改善。而潘玲等[8]的研究认为，单纯的精神科护理知识、技能的传授在改变护理专业学生对精神病“污名”和歧视态度方面的效果并不理想。本研究中两组学生各维度均改善显著（P＜0.05），可能与以下方面有关：（1）本研究中所有的精神科护理教师均为临床上从事精神科护理工作超过15年的护士长，工作经验极其丰富，讲解透彻生动。（2）学生见习的病人多为康复期病人，这些病人能和他人和平共处，能正常生活，基本没接触到急性期发病的病人，使得学生对精神疾病病人的歧视态度明显改善。（3）实验组学生采用了新的教学模式。此外，课程学习后，实验组学生隔离、危险、能力维度得分和总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因可能为，SP的应用可以激发学生的学习兴趣，促使学生全面了解精神疾病病人。通过完整案例的学习，可以让学生掌握精神症状，学会如何与病人沟通，怎样进行风险评估，发现护理问题并采取相应的护理措施，帮助其加深对理论知识的理解与记忆，从而改善因认知缺乏导致的歧视态度。