精细化护理对头颈部肿瘤放疗患者口腔黏膜及吞咽功能的改善作用

李凤菊，朱玉霞，高力英

甘肃省肿瘤医院放疗科，甘肃兰州 730050

头颈部为肿瘤多发部位， 是指除颅脑以外的头部、颈部发生的肿瘤，其发病率在全身恶性肿瘤中占比高达30%左右[1]。 该部位器官多且集中，解剖关系复杂，因而手术无法完全切除肿瘤，临床常选择放射治疗（放疗）。口腔粘膜炎和吞咽困难为放疗过程中常见不良反应，随着病情发展，口腔粘膜炎易演变为粘膜溃疡、口咽部疼痛，吞咽困难导致患者食欲下降、营养结构改变，甚至因误吸、呛咳等原因并发吸入性肺炎等疾病，病情严重的患者不得不因此放弃治疗[2-4]。因此，采取合理、有效的护理措施预防口腔粘膜炎和吞咽困难发生具有重要作用。精细化护理是指明确需改善的内容，落实各项细节上的护理措施，从而为患者提供更专业的护理服务。该研究旨在将精细化护理应用于2017 年1 月—2018 年12 月在该院接受放疗治疗的162 例头颈部肿瘤患者中，并观察该方式对患者口腔黏膜及吞咽功能的改善作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在该院接受放疗治疗的162 例头颈部肿瘤患者作为研究对象， 按照随机数字表法分为实验组（n=81）和对照组（n=81）。 实验组中男性49 例，女性32 例；年龄35～77 岁，平均年龄（55.62±7.59）岁；其中颈部肿瘤19 例，耳鼻喉科肿瘤39 例，口腔颌面部肿瘤23 例；Ⅰ期10 例，Ⅱ期31 例，Ⅲ期29 例，Ⅳ期11例。 对照组中男性46 例，女性35 例；年龄32～78 岁，平均年龄（56.03±8.11）岁；其中颈部肿瘤21 例，耳鼻喉科肿瘤35 例，口腔颌面部肿瘤25 例；Ⅰ期12 例，Ⅱ期30 例，Ⅲ期26 例，Ⅳ期13 例。 两组患者临床基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意且该研究通过伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：症状、体征及病理学、影像学等检查结果经医师确诊为首次头颈部肿瘤；既往无放疗史且该次研究中接受放疗；年龄≥18 岁。

排除标准：并发其它类型肿瘤或癌症；接受头颈部手术治疗；合并中枢系统或外周神经系统障碍，无法准确判断自身疼痛程度或沟通、交流；对化疗中涉及相关药物有过敏、不耐受或禁忌证；治疗依从性差。

1.3 护理方法

对照组予常规护理，包括患者疾病和放疗知识的常规介绍；保持照射野皮肤清洁，禁用护肤品、化妆品等刺激性物品，避免阳光照射；常规保持口腔清洁，指导清淡、易消化、高营养饮食；术中充分暴露照射野皮肤，治疗时密切观察患者生命体征及有无不良反应发生。 实验组在对照组的基础上予精细化护理，具体内容如下。

①环境护理：病房保持清洁，每周定时消毒，保持适宜的温湿度， 限制病房探视人员以减少感染发生。②心理护理：密切关注患者心理变化情况，若出现焦虑、抑郁等负面情绪，及时与患者沟通，询问原因并对症解决， 鼓励患者家属与患者多交流以提供社会支持。为患者讲解放疗的科学性，提高患者治疗信心；提前告知容易发生的不良反应及预防措施的重要性，提高患者配合度，使患者有充分心理准备。③口腔护理：每日观察患者口腔黏膜状态、检测口腔pH 值，依据pH 值选择合适的漱口液；每次以20～30 mL 含水量进行3 min 以上的漱口。3～4次/d；若口腔有创面则予金黄散、桂林西瓜霜等中成药喷剂治疗，必要时遵医嘱予雾化吸入消炎镇痛，若治疗后未好转或加重，则需行细菌培养以选择合适抗生素进行治疗；每日饮水量超过2000 mL 以保持口腔湿润、减轻黏膜反应；指导患者行张口叩齿运动以使口腔黏膜皱襞处能够充分进行气体交换，预防继发感染。④吞咽功能训练：用力咬牙后将舌头抵于上下牙之间行吞咽运动；舌头轻轻伸出置于上、下牙间行吞咽运动；经鼻深吸气、闭唇、屏住呼吸，随后行吞咽运动；同时行舌抗阻力练习，鼓腮、缩腮或吹气练习及发音练习。 4～5 次/d，每个动作重复10 次以上。 两组患者均干预8 周。

1.4 观察指标

比较两组干预前后的口腔粘膜情况[口腔粘膜损伤程度、疼痛评分（NRS）]和吞咽功能[功能性经口摄食量表评分（FOIS）、安德森吞咽困难量表评分（MDADI）]。口腔粘膜损伤程度[5]：0 级：基本无损伤；Ⅰ级：粘膜充血，可伴随轻度疼痛但无需镇痛药；Ⅱ级：片状黏膜炎、炎性分泌物渗出或中度疼痛且需镇痛药；Ⅲ级：融合的纤维性剥脱炎， 可伴随重度疼痛且需麻醉药；Ⅳ级：出血、坏死。 口腔粘膜反应发生率（%）=（Ⅱ级＋Ⅲ级＋Ⅳ级）/总例数。 NRS[6]：共0～10 分，分数越高提示疼痛越剧烈。FOIS[7]：1 级：无法经口进食；2 级：依赖管饲进食，最少量尝试进食食物、液体；3 级：依赖管饲进食，经口进食单一质地食物、液体；4 级：完全经口进食单一质地食物；5 级： 完全经口进食多种质地食物，但需要特殊准备或代偿；6 级：完全经口进食，有特殊食物限制，但不需要特殊的准备；7 级：完全经口进食，没有限制（1 级记为1 分）。 MDADI[7]：包括总体、情感、功能和生理4 个维度，评分越高提示吞咽功能越好、生活质量越高。

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对该研究数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t 检验；计数资料以(%)表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口腔黏膜

干预8 周后， 实验组口腔粘膜反应发生率为25.93%（21/81），对照组为39.51%（32/81），实验组口腔粘膜反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.393，P＜0.05）。 干预前，两组患者NRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预8 周后，两组NRS 评分均下降， 且实验组下降水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者口腔黏膜情况比较[（±s），分]

表1 两组患者口腔黏膜情况比较[（±s），分]

注：a 表示组内比较，aP＜0.05

实验组（n=81）对照组（n=81）t 值P 值组别4.96±0.825.03±0.800.5500.583（2.17±0.44）a（3.81±0.50）a 22.1610.000 NRS干预前 干预8 周后

2.2 吞咽功能

干预前，两组患者FOIS 和MDADI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预8 周后，两组FOIS 和MDADI 评分均下降，实验组下降水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后吞咽功能比较[（±s），分]

表2 两组患者治疗前后吞咽功能比较[（±s），分]

注：a 表示组内比较，P＜0.05

组别实验组（n=81）对照组（n=81）t 值P 值6.48±0.246.50±0.210.5640.573（5.98±0.32）a（4.47±0.51）a 22.5720.00079.65±8.8480.11±8.910.3300.742（67.13±7.95）a（56.28±7.34）a 9.0250.000 FOIS干预前 干预8 周后MDADI干预前 干预8 周后

3 讨论

头颈部肿瘤发病率在所有肿瘤中位于第6 位，且近年来发病率呈不断上升及年轻化趋势[8]。 虽然放疗为该疾病治疗的首选方式，但伴随的不良反应也不断影响患者身心健康，降低生活质量[9]。口腔黏膜上皮细胞在接受放疗后易引起细胞增殖速度减缓、再生修复能力下降，细胞发生退变、脱落，口腔黏膜完整性受损，微生物入侵后引发黏膜炎症，唾液分泌量减少导致口腔自洁能力下降， 因此口腔黏膜发生炎性改变，临床表现为黏膜充血、水肿或炎性渗出等[2]。放疗时射线会使吞咽功能相关组织受损，吞咽频率下降导致继发性肌肉萎缩或纤维化，最终引起患者程度不等的吞咽困难[10]。 放疗产生的不良反应难以避免，因而选择有效护理干预措施对预防、改善口腔黏膜炎、吞咽功能障碍具有重要意义。

近年来，现代医学模式正逐渐发生改变，“以疾病为中心”转变为“以健康为中心”的理念正逐渐被人们接受，因而护理方式也随之不断改变、发展、创新。 该研究结果显示，实验组口腔粘膜反应发生率显著低于对照组（25.93% vs 39.51%），这与罗霞[5]的研究结果相似（27.5% vs 32.5%）。 NRS 评分下降水平高于对照组（t=22.161,P=0.000），这与伊金莲等人[11]的研究结果相似（t=6.391,P=0.000）。 FOIS 和MDADI 评分下降水平低于对照组[FOIS：（t=22.572,P=0.000）；MDADI：（t=9.025,P=0.000）]。 这与张丽娟等人[7]的研究结果相近[（FOIS：（t=21.254,P=0.000）；MDADI：（t=8.443,P=0.000）]。 这提示，精细化护理有利于改善头颈部肿瘤放疗患者口腔黏膜及吞咽功能。这是因为精细化护理通过全方位、 个体化进行口腔黏膜的对症预防和护理，精细化护理通过改善病房条件为患者提供舒适的环境，从而减少感染几率；通过细致的知识宣教和密切的心理护理，从而增强患者治疗依从性和对不良事件的接受能力；通过每日观察口腔黏膜情况，从而选择合适有效的漱口水及药物预防和治疗口腔黏膜疾病；通过行吞咽功能训练提高患者舌根基底部或会厌部等参与吞咽过程的肌肉活动能力，同时能够强化非纤维化肌肉组织的活动能力[7]。 具有十分重要的临床意义。

综上所述，精细化护理能够有效改善头颈部肿瘤放疗患者的口腔黏膜情况及吞咽功能，值得临床推广应用。