剖宫产后再次妊娠选择不同分娩方式对分娩结局的影响分析

郑东华

山东省菏泽市郓城诚信医院妇产科，山东菏泽 274700

随着我国全面二胎政策的实施，我国进入了“二胎时代”， 预计二胎政策实施后每年将新增100 万再生育量[1]，但据统计显示，其中有近50 万孕妇存在剖宫产手术史[2]。 既往有学者指出“一次剖宫产，次次剖宫产”，限制了剖宫产后的分娩方式选择[3]，但随着医学技术的发展，又有学者指出，一次剖宫产后还可再次行阴道分娩，但医学界对宫产后再次妊娠行剖宫产和剖宫产后再次妊娠行阴道分娩还存在较大的争议[4]。研究显示，考虑到剖宫产后再次妊娠孕妇的分娩安全性，为避免阴道分娩出现的并发症和疼痛，更加倾向于再次剖宫产[5]。但国内外的指南推荐，剖宫产后再次妊娠在安全条件下应倾向于阴道分娩，因为虽然再次剖宫产可一定程度上提高新生儿存活率，但可增加出血量[6]，而阴道分娩的出血量更少，虽然也存在子宫破裂的风险，但为了降低剖宫产率，减少生理损伤，应推行剖宫产后再次妊娠行阴道分娩[7]。 该研究选取该院2016年1月—2018年1月收治的80 例剖宫产后再次妊娠的产妇，就分析剖宫产后再次妊娠不同分娩方式及分娩结局，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的80 例剖宫产后再次妊娠的产妇，根据不同再次妊娠不同分娩方式分为两组，对照组（n=40）接受剖宫产，年龄22～38 岁，平均（30.21±4.54）岁；孕周35～42 周，平均（38.41±1.68）周；观察组（n=40）接受阴道分娩，年龄22～38 岁，平均（30.22±4.52）岁；孕周35～43 周，平均（38.40±1.68）周；两组产妇一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①既往有1 次剖宫产史，且手术顺利，如期恢复者；②产妇及家属均知情研究；③无其他手术瘢痕者；排除标准：①不适应阴道分娩并发症者；②子宫切口并发症者；③子宫破裂史者。

1.2 方法

询问产妇的病史， 根据其分娩指征选择分娩方式，阴道试产指征：①自愿接受阴道试产；②子宫下段瘢痕厚度≥3.5 cm；③无妊娠疾病；④没有新的剖宫产指征；⑤无子宫再次损伤史；⑥距离上次剖宫产时间两年以上。阴道试产要求：由专人陪伴产妇分娩，适当使用缩宫素， 密切注意其胎心变化和宫缩强度，若出现异常征兆，需立刻转为剖宫产，无阴道试产指征和不愿意阴道试产产妇均行剖宫产。

1.3 观察指标及评价标准

对比产妇分娩结局（产后2 h 出血量、产褥感染率、子宫切除率、住院时间、住院费用）和新生儿结局（吸入性肺炎、肺不张、黄疸、湿肺、窒息发生率）以及新生儿Apgar 评分。 新生儿Apgar 评分： 分值0～10分，得分越高越好[8]。

1.4 统计方法

选用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，采取χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩结局对比

观察组产妇产后2 h 出血量和产褥感染、子宫切除率以及住院费用分别为 （192.24±30.24）mL、1 例（2.50%）、0 例（0.00%）、（2970.15±556.12）元，明显低于对照组 （376.54±45.24）mL、5 例 （12.50%）、2 例（5.00%）、（8367.11±654.47）元，住院时间（2.79±0.78）d明显短于对照组（5.31±1.28）d，差异有统计学意义（t/χ2=33.043、7.207、5.128、39.744、10.633，P＜0.05），见表1。

2.2 两组新生儿结局对比

观察组新生儿吸入性肺炎、肺不张、黄疸、湿肺、窒息发生率分别为2 例（5.00%）、1 例（2.50%）、1 例（2.50%）、1 例（2.50%）、4 例（10.00%），对照组分别为3 例 （7.50%）、2 例 （5.00%）、2 例 （5.00%）、2 例（5.00%）、5 例（12.50%），对比差异无统计学意义（χ2=0.533、0.866、0.866、0.866、0.313，P＞0.05），见表2。

表1 两组产妇分娩结局对比

表2 两组新生儿结局对比[n（%）]

2.3 两组新生儿Apgar 评分对比

观察组Apgar 评分（7.81±1.51）分，对照组Apgar评分（7.75±1.47）分，两组新生儿Apgar 评分对比差异无统计学意义（t=0.180，P＞0.05）。 见表3。

表3 两组新生儿Apgar 评分对比[（±s），分]

表3 两组新生儿Apgar 评分对比[（±s），分]

组别 Apgar 评分 t 值 P 值观察组（n=50）对照组（n=50）7.81±1.517.75±1.470.180 0.429

3 讨论

阴道分娩为产妇的自然生理过程，剖宫产则是为了解决异常分娩而出现的重要补救措施[9]，但据统计显示，随着我国外科手术技术高速发展，其手术指征的不断延伸， 以及产妇担心阴道分娩后阴道松弛，畏惧阴道分娩疼痛等原因，剖宫产率逐年上升，已引起了国内外医学界的广泛关注[10]，同时初次分娩选择剖宫产的产妇再次妊娠也多选择再次剖宫产，也增加了剖宫产率，虽然其能降低阴道分娩疼痛，但不利于母婴结局，所以有必要降低再次妊娠剖宫产率[11]。

既往有研究认为，因初次剖宫产的实施已经造成了瘢痕子宫，所以其很难承受阴道分娩的压力，容易出现子宫破裂的风险[12]，因此对于剖宫产后再次妊娠应选择剖宫产分娩。 但随着医学技术的发展，现代医学可有效评估产妇的子宫情况，能及时预测其子宫破裂的风险，若存在阴道试产指征，可以选择阴道分娩[13]。虽然目前剖宫产后再次妊娠阴道试产已经在一些发达国家实施，但由于我国的医疗环境的特殊，其也仅处于起步阶段，因而分析剖宫产后再次妊娠不同分娩方式及分娩结局，可为临床及产妇提供参考[14]。

结果显示，观察组产妇产后2 h 出血量和产褥感染、子宫切除率以及住院费用分别为（192.24±30.24）mL、1 例（2.50%）、0 例（0.00%）、（2970.15±556.12）元，明显低于对照组（376.54±45.24）mL、5 例（12.50%）、2 例（5.00%）、（8367.11±654.47）元，住院时间（2.79±0.78）d 明显短于对照组（5.31±1.28）d，差异有统计学意义（t/χ2=33.043、7.207、5.128、39.744、10.633，P＜0.05）。观察组新生儿吸入性肺炎、肺不张、黄疸、湿肺、窒息发生 率 分 别 为2 例 （5.00%）、1 例 （2.50%）、1 例（2.50%）、1 例（2.50%）、4 例（10.00%），对照组分别为3 例 （7.50%）、2 例 （5.00%）、2 例 （5.00%）、2 例（5.00%）、5 例（12.50%），对比差异无统计学意义（χ2=0.533、0.866、0.866、0.866、0.313，P＞0.05）。 观察组Apgar 评 分（7.81±1.51）分，对 照 组Apgar 评 分（7.75±1.47）分，两组新生儿Apgar 评分对比差异无统计学意义（t=0.180，P＞0.05）。 观察组产妇产后2 h 出血量、产褥感染率、子宫切除率、住院时间、住院费用均优于对照组，说明剖宫产后再次妊娠阴道分娩可显著降低出血量和产褥感染、子宫切除率，并缩短住院时间，减少医疗费用；两组新生儿吸入性肺炎、肺不张、黄疸、湿肺、窒息发生率和Apgar 评分对比无差异，说明两种分娩方式均不会影响新生儿结局。 学者黄娟等[15]探讨了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的临床效果，研究显示，TOLAC 自然临产率95.96%(95/99)，VBAC 组自然 临 产 率80.81%(80/99)，TOLAC 中4 例 予1.25U 缩宫素给予引产，均成功分娩，无不良结局。 TOLAC 成功率较高，占84.85%，失败仅15 例，约15.15%。 TOLAC 失败患者中因主诉切口疼痛或切口压痛转手术5 例，活跃期停滞4 例，胎儿窘迫2 例，潜伏期时间较长担心试产风险转手术2 例，胎头下降停滞及胎方位异常转手术各1 例，15 例转剖宫产， 均无不良结局，与该研究结论一致。

综上所述，剖宫产后再次妊娠阴道分娩可改善产妇结局，建议进行宫产后再次妊娠阴道试产，保障母婴安全。