运用张锡纯脑神学说治疗老年性痴呆经验❋

陈吉全

(南阳医学高等专科学校，河南 南阳 473061)

老年性痴呆又名阿尔茨海默病 (alzheimer's disease)，它是一种以记忆能力减退，持续性认知能力下降并伴有一系列精神病症状的中枢神经系统退行性病变疾病[1]，临床以记忆力衰退、意识障碍、人格改变、抽象思维能力下降、活动不利、反应迟钝，并可伴失语、流涎等症状为主要表现。在我国，随着人口老龄化进程的加快，老年性痴呆已成为全国范围内的常见病、高发病，发病率逐渐升高。目前老年性痴呆在老年人群中是仅次于心脏病、恶性肿瘤和脑卒中之后的第四位主要死因[2]，并成为一个严重的社会问题。到目前为止，现代医学对老年性痴呆的发病机制尚不明确，药物治疗仍难以阻止疾病的进一步发展，且由于较高的医疗成本及患者众多，为家庭及社会都带来很大的负担，因此迫切需要中医提供辅助治疗或良好的独立治疗。近年来，笔者运用张锡纯脑神学说为指导，以中医药治疗老年性痴呆病多例，取得了良好效果，现介绍如下以飨读者。

1 张锡纯脑神学说概述

脑神学说即是以脑主神明或至少以心脑共主神明为基本观点的学说。中医脑神学说源远流长，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”。《灵枢·邪客》曰： “心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”故《黄帝内经》(以下简称《内经》)认为心主神明，但《素问·脉要精微论篇》又曰：“头者精明之府也。”《灵枢·口问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”故《内经》认为人之视觉、听觉等知觉功能出自于脑，说明《内经》不否认脑对神明功能的参与。明·李时珍《本草纲目》谓脑为元神之府，认为脑主元神，在生命调控中起重要作用。民国中西汇通派医家张锡纯在继承中医脑神学说的前提下，受西学东渐以来西方医学的影响，衷中参西，提出了脑神理论，主要内容有神明藏于脑而发于心论、脑神先后天之本论和虫类药通利神经论。

1.1 神明藏于脑而发于心论

张锡纯认为心与脑共主神明：“人之神明原在心与脑两处。[3]81”首先脑藏神明，即“神明之体藏于脑”[3]295。他认为之所以“头者精明之府”，是因为“(头)其中有神明，故能精明；为神明藏于其中，故名曰府”[3] 277。其次 “神明之用发于心”[3]295。张锡纯这样理解《内经》： “心者君主之官，神明出焉”一语：“细绎经文，盖言神明虽藏于脑，而用时实发露于心， 故不曰藏而曰出，出者即由此发露之谓也。[3] 279”心脑相通，神明才能正常生成外发，若如癫狂病人心脑相通之窍络被痰火瘀塞，则神明淆乱。

1.2 脑神先后天之本论

张锡纯引入西医神经概念，认为脑气筋亦名脑髓神经，二者之间脑髓为本，脑髓之质为神经本源[3]323。认为脑气筋先天之本在于肾，“肾中真阳、真阴化合而成”的“至精至贵之液”，是脑气筋先天之本源。他认为 “西人谓人之知觉运动，其枢机皆关于脑气筋，此尤拘于现象之谈，而非探本穷源之论；夫脑气筋者，脑髓之所滋生也。《内经》名脑为髓海，所谓海者乃聚髓之处，非生髓之处。究其本源，实由于肾中真阳、真阴之气酝酿化合以成，至精至贵之液体缘督脉上升而贯注于脑者也。盖肾属水，水于五德为智，故善知觉；肾主骨，骨为全身桢干，故善运动，此乃脑气筋先天之本源也”[3] 285；胸中大气为脑气筋后天之本，“至于脑气筋后天之运用，则又全赖胸中大气(即宗气)”[3]285，因为“脑髓神经，虽赖血以养之，尤赖胸中大气上升以斡旋之”[3]158。总而言之，“脑气筋先天之本在于肾，脑气筋后天之赖以保合斡旋者在胸中大气，其理固昭然也”[3]165。“若其人大气充盛，肾脏充实，脑气筋亦断无自病之理也”[3]165。

1.3 虫类药通利神经论

2 老年性痴呆的中医治疗

中医认为老年性痴呆病位在脑，其症状属于神机失用。中医古代文献中与其症状相似的相关论述有 “文痴”“善忘”“呆病”“痴呆”“郁证”“癫狂”等病证，属于现代中医“痴呆”病范畴。目前中医治疗老年性痴呆的医疗实践证明，中医药防治 AD 有一定的效果与优势。而充分发挥其疗效优势的前提，是在与疾病相关中医基础理论指导下形成对于 AD 病机的认识，在此基础上才能建立合理的治则治法，选用合适的方剂进行治疗。

笔者认为要想较好地把握病机，必须有较为完善的中医理论作为指导。但历史上中医 “精气神”学说中关于精与气的理论比较完备，而关于“神”的学说发展较慢，且存在心主神与脑主神的长期争论，使其对中医脑病治疗指导性降低。自明末以来，在西学东渐的影响下，中医脑神学说取得了较大进展，特别是民国医家张锡纯在《医学衷中参西录》中提出的脑神学说相对前人完备，其“神明藏于脑而发于心论”，调和了心主神明与脑主神明的矛盾，说明治脑及心脑相通在精神、思维疾病治疗中的重要性，脑神先后天之本论说明治疗脑神疾病需以调补宗气和补益脑髓之根肾精为主，虫类药通利神经论说明虫类药具有通络达神的重要作用，因此张锡纯脑神学说对于脑病治疗具有一定的指导意义。

受张锡纯脑神学说启发，笔者认为老年性痴呆的核心病机为“宗气虚滞，肾虚髓亏，神机失用”。首先，老年人肺脾肾三藏虚衰，而宗气由自然界清气、后天水谷精气及先天元气在胸中化合而成，分别由三脏所主，今三脏衰则宗气亏虚，或又起居、饮食、情志失节，痰饮、瘀血、内风由生则宗气郁滞，宗气虚滞则脑神失于后天之本的濡养；同时肾气衰，则肾精亏虚脑髓失于先天之滋生。脑神失却先后天之滋生滋养则脑髓渐空，神机失用。再则宗气郁滞时脑髓神经被痰饮、瘀血、风邪等邪气阻塞则脑窍不通，神气不达，头蒙智呆。

3 临床验案

4 讨论

中医认为，病机认识是疾病治疗的基础。对老年性痴呆病机中医传统病机认识有肾虚、脾虚、气血阴精不足、肝郁、血瘀、痰浊等观点，治法上有补益肝肾、填精益髓、活血化瘀、理气化痰之别。近年来发表中医论文中对老年性痴呆病机认识较有代表性的病机认识有：第五永长认为，“髓空痰浊”能高度反映老年性痴呆的病理本质[5]；邓燕等认为，五脏阳虚为老年性痴呆的重要病机[4]；苏芮等认为，发现“毒损脑络”也是老年性痴呆的重要中医病机[7]；杨晓颖等认为，老年性痴呆主要病机为本虚标实、以虚为主。以肾虚精亏为本，痰浊、瘀血、情志不畅、浊毒损伤脑络等实证病机为标[8]。上述医家讨论多从虚实两个方面入手，或着眼于虚，或着眼于实，或以虚实夹杂立论。然而阳虚说、毒损脑络说虽然有可取之处，但偏重于事物矛盾的一个方面，显然不够全面，或只是符合老年性痴呆病一个阶段的病机特点；虚实夹杂说中髓空痰浊说只是符合部分老年性痴呆患者的病机特点，虚实夹杂说中本虚标实说比较全面，但又牵涉面太多，不好把握。笔者在张锡纯脑神学说启发下，以将老年性痴呆病机以“宗气虚滞，肾虚髓亏，神机失用”立论，将气血、脏腑、络病辨证相结合，以脑神的先后天之本立论，体现了中医整体观，同时提出了虫类药通络达神的思想，在一定程度上揭示了虫类药治疗脑病的机理。因此，笔者在此病机认识基础上制定的“调补宗气，补肾生髓”，并辅以开窍醒神、通络达神的治则，治疗老年性痴呆效果较为满意。