针药结合治疗脑卒中后吞咽障碍并发肺炎的疗效观察❋

陈岚榕，刘呈艳，王林林，邱丽芳，苏莹莹，许文威

(1. 福建中医药大学附属康复医院，福州 350003； 2. 福建省康复产业研究院，福州 350003)

吞咽功能障碍和肺炎均是脑卒中患者常见的并发症。吞咽障碍患者容易出现呛咳、误吸等风险，从而诱发吸入性肺炎，且肺炎又会加重吞咽障碍，二者形成恶性循环，严重影响患者的康复和生活质量,导致住院时间延长，医疗费用、死亡率明显提高。探讨脑卒中后吞咽障碍并发肺炎的康复治疗，对于减少肺炎复发、降低死亡率、提高脑卒中整体治疗水平，使患者尽早康复、回归家庭和社会有着重要的意义。

笔者采用针刺上廉泉结合内服加味温胆汤治疗脑卒中后吞咽障碍并发肺炎，屡获佳效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取2017年1月至12月在福建中医药大学附属康复医院神经康复三科住院的脑卒中后吞咽障碍并发肺炎患者共60例，运用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。

表1 2组患者基线资料比较

表1显示，2组患者经一般资料齐同性检验，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 诊断标准 参照1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗塞、脑出血诊断标准[1]，参照2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》中卒中相关性肺炎诊断标准[2]，符合《中医病证诊断疗效标准》中“痰热壅肺证”诊断标准[3]。

1.1.3 纳入标准 经颅脑CT或MRI证实；患者均有吞咽障碍，表现为饮水呛咳、吞咽费力等表现，洼田饮水试验评定为Ⅲ级及以上者；咳嗽气粗，痰多黄稠，烦热咽干，舌质红，苔黄腻，脉滑数；病程在2周～3个月以内。

1.1.4 排除标准 因严重认知功能障碍或者意识障碍而不能配合检查及治疗的患者；完全性失语者；有心脏起搏器患者。

1.1.5 脱落及终止试验标准 未按制定试验方案治疗者；出现严重并发症、不宜再继续接受试验以及不能坚持完成疗程而影响疗效者均视为脱落；不能耐受针灸及口服中药而终止者。

1.2 方法

1.2.1 针灸治疗方法 2组患者均进行脑卒中的内科基础治疗，改善循环，营养神经、改善脑细胞代谢，控制血压、血糖以及对症处理；根据痰培养结果；同时进行给予敏感药物抗感染治疗。同时进行吞咽功能训练，吞咽器官运动训练包括舌头力量训练、唇力量训练、咽喉部功能训练、呼吸训练；深咽部冰柠檬刺激训练，冰柠檬刺激腭舌弓、腭咽弓、咽后壁部位，提高吞咽反射敏感性，进一步诱发吞咽动作；食物性状调整摄食训练，先用凝固粉将水调成半流质或糊状食物经口少量进食，采用多次吞咽、用力吞咽等辅助手法，提高摄食的有效性与安全性。吞咽电刺激疗法[4]。应用美国VitalStim吞咽障碍治疗仪刺激颈部穴位治疗，第一电极置于廉泉穴，第二电极置于天突穴，第三四电极置于双侧人迎穴，运用双通道，采用微型安全连接器绝缘，输出电流以及巨型对称双相波形，治疗时间为30 min，每日1次，刺激时患者同时进行空吞咽、排痰训练等。每周连续治疗5 d，休息2 d，持续治疗2周。

1.2.2 针灸配合药物治疗方法 治疗组在基础治疗上加用针刺上廉泉穴结合中药加味温胆汤治疗。(1)针刺治疗：患者取坐位或者仰卧位，用0.3×50 mm毫针由上廉泉向舌根部透刺 1.2～1.5寸，行提插捻转法，得气(以患者感舌根部酸胀感为度)后再将针提至皮下，分别向金津、玉液方向斜刺1.2～1.5寸，针感同上，针后不留针。1周连续治疗5 d，休息2 d。(2)中药治疗：配合加味温胆汤治疗。药物组成：法半夏9 g，竹茹12 g，枳实9 g，陈皮9 g，茯苓15 g，黄芩12 g，桑白皮9 g，鱼腥草15 g，石菖蒲9 g，丹参15 g，栝楼15 g，桔梗9 g，甘草3 g。采用本院中药制剂室煎药机煎取,真空袋包装,每日1剂,取汁400 ml分2次早晚饭后1 h鼻饲注入，连服2周。

1.3 疗效观察

1.3.1 吞咽功能评价及标准 参考1982年日本学者洼田氏提出的洼田饮水试验进行评价。方法如下：让患者端坐，喝下30 mL常温开水，观察所需时间和呛咳情况。吞咽功能分级：I级(正常)：5 s内1次喝完，无呛咳；Ⅱ级(可疑)：1次喝完但所需时间超过5 s或分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级(轻度障碍)：1次喝完但有呛咳；Ⅳ级(中度障碍)：2次以上喝完有呛咳；V级(重度障碍)：频繁呛咳，难以全部喝完。

陈胜云[5]等采用吞咽障碍疗效判定标准：痊愈：吞咽障碍消失，无饮水呛咳，洼田饮水试验达到I级；显效：吞咽障碍改善明显，洼田饮水试验达Ⅱ级，虽未达到Ⅱ级，但较治疗之前升高Ⅱ级；有效：吞咽障碍有所改善，洼田饮水试验较治疗之前升高Ⅰ级；无效：吞咽障碍改善不明显，洼田饮水试验评定无变化。

1.3.2 肺炎的疗效评价标准[6]痊愈：各项阳性症状消失，体温正常，肺部听诊罗音消失，复查X线肺部病灶吸收，血常规各项指标恢复正常范围；显效：症状消失，体温正常，肺部罗音不明显，肺部呼吸音粗，X线复查肺部病灶基本吸收；有效：症状基本消失，体温正常，肺部罗音少、粗大，X线复查肺部病灶未完全吸收；未愈：症状及体征均无改善或恶化。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.3.3 随访标准 随访2周疗程结束后的3个月内肺部感染发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

表2～5显示，2组患者治疗前后试验结果及临床疗效比较。

表2 治疗前后2组洼田饮水试验评分比较

表3 2组治疗后吞咽功能疗效比较

表4 2组肺炎临床疗效比较

表5 2组治疗后3个月肺炎复发率比较

表2～5结果说明，按照不同观察指标对治疗前后进行指标分析，洼田饮水试验、吞咽功能上观察组优于对照组，对肺炎的临床疗效和治疗后3个月肺炎复发统计比较存在显著差异，治疗组明显优于对照组。

3 讨论

脑卒中是一种常见疾病，具有较高的发病率、死亡率和致残率。究其原因有很多，如高龄、吞咽障碍、认知障碍、消化道疾病、糖尿病、卒中的严重程度、免疫功能低下等，其中吞咽障碍是肺炎发生的最常见危险因素[7]。吞咽障碍患者常存在气道保护反射缺失，容易导致胃内容物反流和误吸，增加罹患肺炎的风险，而且吞咽困难影响患者营养吸收，可使机体免疫力下降，从而导致肺炎迁延难愈。

中医学认为中风病起病急、病情重、变化快，急性期以标实为主，常表现为风、火、痰、瘀相兼，气血逆乱，痰浊瘀血内阻容易化热，痰热阻滞舌部经络而致吞咽障碍，阻滞肺络，宣发肃降失常，故见咳嗽、咳痰。古代文献中也有记载中风与痰、热、瘀因素相关。如《素问·通评虚实论》曰“凡治仆击偏枯，肥贵人则膏粱之疾也”。朱丹溪在《丹溪治法心要》中写到“半身不遂，大率多痰”“……东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”。脑卒中合并肺炎患者属于中医“中风病”“咳嗽病”“内伤发热病”等范畴，常以痰湿郁热、痰热内盛为主[8]。考虑病人介入康复治疗时病情基本稳定，风邪之象渐退，但痰、热、瘀之象表现明显，取“急则治其标、缓则治其本”为原则，治以加味温胆汤清热化痰为主，同时结合针刺上廉泉穴达行舌部气血、通调经络、开窍利咽喉之功。

温胆汤出自《三因极一病证方论》，为祛痰剂要方，由半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、甘草等药物组成。我科使用加味温胆汤是在该方基础上增加清肺化痰、活血化瘀之功，用于治疗痰热壅肺型中风伴吞咽障碍合并肺炎者。方用法半夏降逆燥湿化痰，为君药；竹茹清热化痰与君相伍，增化痰之力；枳实、陈皮相配行气消痰，使痰随气下共为臣药；佐以茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；黄芩、桑白皮、鱼腥草、栝楼清解肺热、止咳化痰；桔梗宣发肺气、止咳祛痰；石菖蒲化湿开窍；丹参活血祛瘀；甘草调和药性为使药，诸药相配化痰热、行气血，既祛邪又复正气，力专势宏。因清热药物为苦寒之品，且抗生素容易损伤阴液，故用药疗程较短，中病即止。

针对患者吞咽障碍针刺上廉泉穴治疗取得良好效果[9]。上廉泉穴又名舌本，为任脉脉气所发，是任脉与阴维脉交会之处。根据近部取穴原则，取该穴采用一针多方向针刺，激发经气，增强针感，具有很好的行气活血、通利关窍作用。针刺上廉泉穴可刺激局部肌群，激活咽部肌肉，使得咽部肌肉正常收缩，从而强化肌肉的协调性，逐步建立和恢复吞咽反射的皮质控制功能,同时还可通过调节其下分布的吞咽神经及舌下神经的分支，刺激中枢神经，再将兴奋后的冲动传导至肌肉，进而恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节功能，重建吞咽神经通路。随着吞咽功能改善，患者吞咽的次数增多，喉部向上前运动的幅度增大，咳嗽力量增强，呼吸调节能力改善、自主咳痰能力提高，进而降低脑卒中吞咽障碍合并肺炎的发生率，促进患者功能康复，提高生活质量。

本研究2组临床观察结果比较显示，观察组优于对照组(P<0.05)，表明针刺上廉泉穴结合服用加味温胆汤可以有效减轻吞咽功能障碍，改善肺炎临床疗效，控制肺炎复发率，提示该方法在治疗脑卒中吞咽障碍且并发肺炎属痰热壅肺证具有一定的疗效，能提高吞咽功能,进而减少误吸、预防肺炎的再发，使患者尽早回归社会。本研究采用针药结合方法，一方面应用针刺直接疏通经络，调整经络之气血阴阳，同时又运用内服中药以清热化痰，两者相互协同、相辅相成、相得益彰，对脑卒中后改善吞咽功能障碍具有一定的推广价值。