应用彩色超声多普勒观察不同证型脂质硬皮症的皮肤结构特点

赵德杰，宋福晨，梁 刚，张玉冬，白 超，刘 明

脂质硬皮症（lipodermatosclerosis，LDS）又称硬化性脂膜炎，属于临床、病因、解剖部位、病理(clinical-etiology-anatomy-pathophysiology,CEAP)分级为C4b期，是慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency,CVI）的晚期临床表现。本病好发于中老年人，多发于小腿下段1/3处，以足靴区皮肤及皮下组织出现质硬的红斑或褐黑色斑为主要临床表现。约10%的早期患者被误诊为蜂窝组织炎[1]。

目前尚无LDS的中医辨证分型标准，现有的中医分型缺乏临床数据的支撑。彩色超声多普勒以其无创、便捷、经济等优点，已广泛用于CVI的检查及皮肤、筋膜弹性的测定[2-4]。为进一步规范LDS的诊断，同时为中医辨证分型客观化提供依据，特开展以下研究。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准[5]：（1）CEAP临床症状分级符合C4b期，足靴区皮肤色素沉着，皮下脂肪硬化或皮肤白色萎缩。（2）下肢浅静脉曲张伴小腿沉胀、乏力、肿胀、疼痛，皮温或有升高等。（3）下肢彩色超声多普勒或静脉造影检查有血液倒流和瓣膜功能不全的特征性表现。

排除标准：（1）年龄≥75岁的患者；（2）资料不全影响判断者；（3）有接触性皮炎病史的患者；（4）皮肤伴有渗出及感染的患者。

1.2 中医辨证分型[6]（1）湿热证：患肢肿胀，浅静脉曲张，足靴区皮色暗红，皮温高，按之凹陷，可伴发热，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。（2）血瘀证：患肢肿胀，浅静脉曲张，足靴区皮色暗红，疼痛，活动后症状加重，皮质硬，舌质暗红，有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉沉细或沉涩。（3）脾肾阳虚证：患肢肿胀，朝轻暮重，足靴区皮色暗，按之凹陷，走路时有沉重感，伴有形寒肢冷，疲乏无力，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。

1.3 瓣膜功能分级[5]按照彩色超声多普勒显示的血液返流时间，将静脉瓣膜功能分为4级：正常：瓣膜功能良好，反向血流持续时间＜1 s。轻度返流：瓣膜轻度关闭不全。反向血流持续时间1～2 s。中度返流：瓣膜中度关闭不全,反向血流持续时间2～3 s。重度返流：瓣膜重度关闭不全，反向血流持续时间＞3s。

1.4 一般资料筛选 2016年3—12月期间，于山东中医药大学附属医院就诊的LDS患者，经医院医学伦理委员会批准备案，与患者签署知情同意书。纳入符合标准的患者68例，根据中医分型[6]，分为湿热证27例，男性12人，女性15人；年龄19～75（60.15±10.44）岁，病程（4.44±1.40）年；血瘀证19例，男性15人，女性4人；年龄35～75（61.41±10.73）岁，病程（5.42±1.02）年；脾肾阳虚证22例，男性13人，女性9人，年龄45～75（63.46±8.90）岁，病程（6.39±1.20）年。

1.5 检查设备及方法

1.5.1 检查设备 彩色超声多普勒诊断仪（GE LOGIQ E9；探头型号:①9L,8.4-9MHZ；②ML6-15,11-15MHZ线阵探头）。

1.5.2 检查方法 充分暴露受检下肢,采用仰卧位和俯卧位,运用下肢静脉检查的方法,依次沿股总静脉、股浅静脉、股深静脉、胫后静脉进行扫查,以明确下肢静脉疾患,然后于小腿肿胀区域反复扫查,重点观察皮肤组织结构的改变并依次测量浅筋膜厚度、深筋膜厚度及皮下筋膜弹性指数。入组患者均采用同一台设备由专人检测。

1.5.3 检查设备 数字式皮温皮阻计（EPB-605，中国）设备参数：（1）工作环境：25℃±3℃，（2）测量范围： -40℃～150℃, （3）误差：±0.2℃。

1.5.4 皮温测定方法 于室内（温度控制在24℃±1℃）暴露受检下肢,取仰卧位,测量患肢小腿颜色最深处及周径2 cm范围内皮肤最高温度，并记录测温点的位置。所有患者均由同一台仪器专人检测。

1.6 观察项目及指标 （1）皮肤及皮下组织结构层次：皮肤、浅筋膜、深筋膜各层层次结构。（2）皮下组织厚度：浅筋膜和深筋膜厚度。（3）病变部位皮肤浅筋膜的弹性指数。（4）静脉瓣膜返流程度评分。（5）患肢小腿颜色最深处及周径2cm范围内皮肤最高温度。

1.7 瓣膜返流程度评分 参照静脉临床严重程度评分（Venous Clinical Severity Score，VCSS）[7]拟定。本试验测量隐股静脉瓣膜反向血流持续时间，将瓣膜功能进行评分，分为0、2、4、6分4个等级，分别对应正常、轻度返流、中度返流和重度返流，计算总分，总分越高病情越严重。

1.8 皮肤结构紊乱程度 彩色超声多普勒观察到的正常皮肤结构包括：皮肤和皮下组织，皮下组织由浅到深依次为浅筋膜、脂肪层、深筋膜。正常皮肤层次分明，而LDS的皮肤层次模糊，其中皮肤层次变化、厚度变化和回声变化程度即是皮肤结构紊乱程度。

1.9 统计学分析 所有数据均采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立t检验；计数资料采用χ2检验或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同证型间客观指标比较 组间两两比较有显著差异，见表1。

2.2 不同证型瓣膜功能比较 组间两两比较有显著差异，见表2。

表1 不同证型间客观指标比较

表2 不同证型隐股静脉瓣膜返流程度评分

2.3 不同证型间皮下组织机构紊乱程度比较 三种证型LDS患者皮肤结构紊乱程度不同。其中脾肾阳虚证紊乱程度最高，浅筋膜与深筋膜界限模糊，脂肪组织变薄，回声增强；湿热证紊乱程度次之，浅筋膜与深筋膜界限稍模糊，脂肪组织增厚，回声减低。血瘀证紊乱程度最低，浅筋膜与深筋膜界限欠清晰，脂肪组织轻度萎缩，回声稍强（见图1、2、3）。

图1湿热证LDS皮下组织

图2血瘀证LDS皮下组织

图3脾肾阳虚证LDS皮下组织

3 讨论

LDS是下肢静脉曲张的后期变证，又是小腿慢性溃疡的前期阶段，祖国医学将其归为“臁疮”“皮痹”病证范畴。《疡科心得集》提到：“臁疮者，生于两臁，初起为肿，久而腐烂或浸淫瘙痒，破而脓水淋漓，乃风热湿毒相聚而成，或因饮食起居亏损肝肾，阴火下流外邪相搏而致”。祖国医学总结认为，本病多因患者先天禀赋不足或后天失养，或者久劳伤筋，导致脉络迂曲，气血运行不畅，脉络瘀阻，郁久化热，下注肢体而发；或因腠理不密，外受风湿之邪，搏于下肢，气血运行不畅，瘀阻脉中所致，并认为“湿”“热”“瘀”“虚”是本病证候特点。中医学并无关于LDS的中医辨证分型，曾有国外学者将LDS分为急性期、亚急性期、慢性期[8]，刘明教授参阅古籍，总结临床经验，亦将本病分为三型：湿热证、血瘀证、脾肾阳虚证[6]。这种分型不仅仅是对疾病发展阶段的概括，更是对本病证候特点的充分继承与拓展。

彩色超声多普勒早已广泛应用于CVI的诊断，其诊断大隐静脉曲张患者深静脉瓣膜功能的准确率高达98.5%[2]。而且已经实现了对病变部位皮下组织的结构、厚度、质地、弹性等指标的检测，其中皮下筋膜弹性指数的测定是建立在超声弹性成像技术(Ultrasonic Elastography，UE)基础之上的，是一种全新的超声诊断技术，能够通过弹性系数客观准确的反映病变组织的结构特点。但是弹性成像结果与超声医师主观因素的影响关系密切[9]。研究表明，操作者施压大小及频率成为实时组织弹性成像（RTE）的主要影响因素[10]。本试验采取专人专机、多次测量取平均值的方法，一定程度上减少了主观因素的干扰。

RTE技术属于典型的助力式弹性成像方法，在外力作用下，将组织发生的移位转化为实时彩色图像，从而计算出弹性指数[11]。RTE可以有效的分辨不同硬度的物体，但反映的是与周围组织的相对硬度值[12-13],而且RTE技术无法从体外对深部组织有效施压，因此不适合对深部脏器病变检测，目前多用于腺体组织(如乳腺、甲状腺)肿瘤[14-15]、实质脏器(如肝脏、肾脏)病变[16-17]，以及腔道管壁(如血管壁)[18-20]等相对浅表组织，同样适用于筋膜的弹性测定，Wu[21]使用RTE测定跖筋膜硬度，肯定了RTE对浅表筋膜弹性成像测定的准确性。使用RTE技术进行肌肉内隔膜注射的案例，证实RTE技术可以明显提高筋膜和肌肉定位的准确性[22]。也有学者利用RTE技术联合常规超声作为诊断腕管综合征的辅助检查，仍然是通过测定筋膜弹性实现的[23]。

中医证型与彩色超声多普勒影像学特征之间存在相关性。本试验结果显示，湿热证皮温最高，浅筋膜最厚，筋膜弹性指数最低。此时正处于组织病理学的急性期，红细胞渗出、脂肪坏死、炎症浸润是主要的病理变化，其中IL-6、VEGF及TGF-1等炎性因子发挥着重要作用[8,24]，炎性及渗出导致皮肤红肿疼痛，皮温偏高，符合祖国医学对湿热的认识。而筋膜弹性的变化，与专家们关于淋巴水肿皮肤弹性研究的结果相似[25]。本试验数据表明，血瘀证的皮肤温度、浅筋膜厚度和筋膜弹性指数均处于两证型之间。此时大量脂肪细胞坏死，炎性细胞减少甚至消失，主要以混合炎性细胞浸润为主，纤维间隔变性、硬化，真皮萎缩，血管壁增厚，并发出血和含铁血黄素沉积现象[8]。这时皮肤红肿虽然较湿热证轻，但皮肤却明显变硬，颜色加深。祖国医学认为，出血、刺痛、瘀斑、皮温升高、皮肤干燥脱屑等症状皆是血瘀证的特点。脾肾阳虚证患者皮温最低、浅筋膜最薄、深筋膜最厚、弹性指数最高。脾肾阳虚证属于LDS的后期辨证，炎性浸润不明显，组织纤维化和铁沉积进一步加重，皮肤及皮下组织明显萎缩变硬，色素沉着加剧[8]。祖国医学认为，此证属虚实夹杂，本虚标实。虽然阳虚失于温煦，但是瘀血可以导致局部皮温升高，所以脾肾阳虚证在三个证型中皮温最低，但仍然高于周围正常皮温。

彩色超声多普勒可以准确检测静脉返流[26]及皮肤组织结构紊乱情况。本试验结果表明，脾肾阳虚证患者瓣膜返流程度和皮肤组织结构紊乱程度最高；有研究证实，瓣膜损伤程度和皮肤组织结构紊乱程度均随病情加重而呈现加重趋势，长时间的返流导致的静脉高压是瓣膜功能不断下降的主要原因[27]，而不断发生的炎性反应和脂肪组织的变性坏死等是导致皮肤组织结构层次模糊的主要原因[8,24]。

综上，不同证型LDS的彩色超声多普勒影像学特征不同；相同证型的LDS彩色超声多普勒影像学特征相似。LDS的证型与彩色超声多普勒影像学特征之间有相关性，彩色超声多普勒影像学特征有助于LDS的诊断及分型，证实了现有分型的合理性，但是试验中个别患者的辨证分型与影像学特征不符，又对现有分型的完备性提出了质疑，是否存在更多的证型，需进一步验证。