不同治疗方法对移位型股骨颈骨折髋关节功能及相关细胞因子的影响

钟杰林，蔡 迎，金成浩，苏啸天

股骨颈骨折与骨质疏松密切相关，是髋部骨折的重要组成部分[1]。移位型股骨颈骨折是股骨径骨折中的最常见类型，约占67%左右[2]。动力髋螺钉内固定术是临床上治疗移位型股骨颈骨折主要手术方式，其确切疗效已得到相关临床医学研究的证实[3]。但由于移位型股骨颈骨折多合并骨质疏松，患者骨量普遍下降，有学者认为，此种治疗方式虽然有助于患者髋关节功能重建，缓解疼痛，但易发生内固定失败或骨愈合延迟现象，甚至可引起股骨头缺血性坏死，造成严重后果，特别是对于高龄患者，应用具有局限性[4]。随着医疗科技的快速发展，全髋关节置换术的应用给移位型股骨径骨折患者的治疗提供了更多选择。本研究着重分析全髋关节置换术与动力髋螺钉内固定术治疗移位型骨径骨折患者的临床效果及对相关细胞因子的影响，以期找到更加适合于该病治疗的手术方式，为临床提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年7月—2016年7月我院收治100例移位型股骨颈骨折患者为研究对象，根据手术方式分为两个组，将行全髋关节置换术患者52例设为观察组，男19例，女33例；年龄68～80岁，平均（70.51±6.46）岁；骨折至手术时间2～10天，平均（4.96±2.33）天；骨折部位：左侧21例，右侧31例；意外骨折35例，陈旧性骨折17例；合并高血压22例，糖尿病19例，慢性阻塞性肺疾病11例。行动力髋螺钉内固定术患者48例设为对照组，男16例，女32例，年龄70～81岁，平均（71.07±5.88）岁；骨折至手术时间2～8天，平均（4.38±2.19）天；骨折部位：左侧18例，右侧30例；意外骨折34例，陈旧性骨折14例；合并高血压25例，糖尿病21例，慢性阻塞性肺疾病8例。入组标准 （1）骨折前髋关节功能正常；（2）年龄≥55周岁，≤90周岁；（3）无合并心、肝、肾等重要器官严重性疾病；（4）无神经功能或精神障碍；（5）无凝血障碍。排除标准（1）不符合全髋关节置换术或动力髋螺钉内固定术手术指征患者；（2）稳定性骨折患者；（3）随访期间失联或死亡患者。所有患者均知情同意，并签订知情同意协议书，并通过本院伦理委员会批准。两组患者在性别、年龄、病情、病程等一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均给予全身检查、评估，术前行骨牵引，围手术期预防深静脉血栓形成治疗，术前3天和术后7天给予低分子肝素钙0.4 mL/d皮下注射。

观察组行全髋关节置换术：患者行连续硬膜外麻醉，取健侧卧位，在患髋后外侧做切口，暴露关节囊和骨折部位，打开关节囊，于股骨小粗隆上约1.5 cm处截骨，取出股骨头，选择合适假体安装，复位后检查活动度和稳定性，达到手术要求后，在假体处放置引流管，关闭切口，常规抗生素抗感染治疗。

对照组行动力髋螺钉内固定术：患者行连续硬膜外麻醉，取仰卧位，在骨折外侧做切口，经C型臂X线透视引导，在股骨颈内打入加压螺钉导针，测量长度后置入合适加压螺钉和侧方钢板固定，达到手术要求后反复生理盐水冲洗切口，放置引流管，关闭切口，常规抗生素抗感染治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗前与术后12个月时髋关节功能改良 Aubigné-Postel 评分和并发症发生情况，及手术前与手术后1周时炎性因子和术后12周骨折延迟愈合生化指标水平变化。（1）髋关节功能改良 Aubigné-Postel 评分评价标准[5]：从疼痛、行走能力和活动范围3个方面进行评价，并依据总分评定疗效的优、良、可、差，治疗优良率=（评分优秀+评分良好）例数/患者例数×100%。（2）炎性因子和骨折延迟愈合生化指标检测办法：抽取患者术前和术后12周时空腹外周静脉血，离心后取血清，采用ELISA法检测血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）等炎性因子水平及血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、人可溶性细胞间黏附分子-1 （sICAM-1）、血清可溶性血管细胞黏附分子-1（Svcam-1）、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）等骨折延迟愈合生化指标水平，检测试剂盒均由上海澜瑞科技有限公司提供，检测步骤严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件，计量资料用平均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验，两组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）和率（%）表示，组间比较釆用非参数χ2检验；检验水准a=0.05，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后12个月髋关节功能改良 Aubigné-Postel 评分优良率比较 根据Aubigné-Postel 评分评定标准，观察组治疗优良率82.69%（43例），对照组为62.50%（30例），两组治疗优良率比较，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.1633，P=0.0231）。

2.2 两组术前及术后1周炎性因子水平比较 治疗前观察组IL-6、TNF-α、IL-1β水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1周，两组IL-6、TNF-α、IL-1β水平均明显上升，观察组变化水平明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术前及术后1周炎性因子水平比较

2.3 两组术前及术后12周骨折延迟愈合生化指标比较 治疗前两组患者血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、血清可溶性血管细胞黏附分子-1（Svcam-1）、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后12周，两组IGF-1、β-CTX水平较治疗前明显上升， Svcam-1水平明显下降，观察组变化幅度明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术前及术后12周骨折延迟愈合生化指标比较

2.4 两组术后12个月并发症比较 两组术后12个月，观察组并发症发生率1.92%（1例），明显低于对照组29.17%（14例），比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

移位型股骨颈骨折多发于老年人，骨科流行病学研究发现，移位型股骨颈骨折高发年龄，男性为71～75岁，女性为76～80岁[6]，保守治疗会增加患者卧床时间，长期卧床不仅使患者生活质量得不到保障，还具有较高的并发症发生率和病死率[7]。因此，临床上多通过手术治疗来改善这一状况。

目前，对于移位型股骨颈骨折的手术方式，主要有全髋关节置换术和动力髋螺钉内固定术。医学研究证实，全髋关节置换术通过关节假体代替髋关节，增加了关节的稳定性，能明显缩短患者卧床时间，使患者及早下地活动和减少相关并发症[8]。但也有学者认为，动力螺钉内固定术能保留患者股骨头，减少关节置换时间和降低手术风险[9]。本研究中，观察组术后12个月并发症发生率明显低于对照组，髋关节功能改良 Aubigné-Postel 评分优良率明显高于对照组，提示全髋关节置换术具有较好的长期疗效。这是因为，移位型股骨颈骨折多为老年患者，多合并有内科疾病，心肺功能较差，而动力螺钉内固定术需要二次手术取出内固定物，有相当部分患者不能耐受二次手术，致使预后不良[10]。

临床对于某种术式对疾病的疗效评估，手术创伤控制也是一个很重要的参考依据[11]。促炎因子IL-6、TNF-α、IL-1β是反映机体创伤造成的炎性应激状态及程度的重要评价指标。TNF-α是一种多态调节因子，在抗感染和免疫应答的调节等方面具有重要作用，当机体受到创伤刺激时，由巨噬单核细胞会大量分泌，而TNF-α一旦进入血液系统，则会立即启动炎症连锁反应，促使IL-6等其他炎性因子的释放[12]。对于骨折患者而言，手术创伤加上骨折创伤造成的应激反应，会使机体相关炎性指标有很大的波动。卢正波等[13]研究证实，骨折患者术后血清炎性因子水平会明显上升，常规内固定术后上升水平明显高于内外联合固定术，提示不同术式对促炎因子的水平具有较大影响。本研究中，观察组促炎因子IL-6、TNF-α、IL-1β在术后1周明显低于对照组，提示全髋关节置换术具有更好的假体与机体组织相容性。

骨折延迟愈合会增加骨折术后严重并发症发生率，控制和减少骨折延迟愈合也是手术治疗骨折的重要研究课题[14]。研究认为，骨折的愈合包括血肿形成、原始骨痂的形成、骨痂的改建三个重要部骤，其中骨细胞和间充质细胞能否正常增殖分化对骨折愈合起到了重要作用[15]。医学研究发现，血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）可调节间充质细胞增殖分化，诱导成骨和软骨细胞增生[16]；血清可溶性血管细胞黏附分子-1（Svcam-1）是免疫球蛋白基因超家族生重要成员，在伤口修复、免疫应答、介导炎症细胞与血管内皮细胞黏附中起重要作用[17]；Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）是骨痂改建时Ⅰ型胶原降解的重要产物，其水平可反应骨吸收的情况[18]。党浩[19]研究证实，老年骨折延迟愈合患者血清 IGF-1、β-CTX 明显降低，sVCAM-1明显升高，其水平与骨折延迟愈合密切相关，是反映是骨折愈合的重要生化指标。本研究中，观察组术后12周时IGF-1和β-CTX明显低于对照组，Svcam-1明显高于对照组，说明动力螺钉内固定术治疗移位型股骨颈骨折具有较高的骨折延迟愈合风险，与国内李育刚等[20]的报道一致。

综上所述，全髋关节置换术治疗移位型股骨颈骨折远期疗效好，并发症发生率低，避免了动力螺钉内固定术的二次手术伤害，是一种可靠的手术方式，建议年龄较大、身体状况较差、不能耐受二次手术患者首先选择全髋关节置换术。