扶贫攻坚背景下乡村医生队伍建设对策研究

梅寒

[摘要] 中央将实施健康扶贫工程列为打赢脱贫攻坚战的七大行动之一，要求着力保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、返贫，加强乡村医生队伍建设是健康扶贫落到实处的重要措施之一。该文通过对曲靖市乡村医生队伍现状进行调研，在肯定取得一定成效的同时指出乡村医生队伍建设中存在着医疗卫生服务能力不足，收入保障不到位等问题，针对问题进行分析，就此提出相应的对策思考。

[关键词] 扶贫攻坚;乡村医生;队伍建设;对策

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）10（a）-0193-04

Research on the Countermeasure of Rural Doctors Team Construction under the Background of Poverty Alleviation——A Case Study of Qujing City， Yunnan Province

MEI Han

Qujing Medical College， Qujing， Yunnan Province， 655000 China

[Abstract] The Central Committee has listed the implementation of the Health Poverty Alleviation Project as one of the seven major actions to win the fight against poverty. It is required to focus on ensuring that the rural poor enjoy basic medical and health services， work hard to prevent poverty and return to poverty due to illness， and strengthen the construction of rural doctors. One of the important measures to be implemented. Through the investigation of the current situation of rural doctors in Qujing City， this paper points out that there are certain problems in the construction of rural doctors， and there are problems such as insufficient medical and health service capacity and insufficient income guarantee. The problem is analyzed and corresponding countermeasures are proposed.

[Key words] Poverty alleviation; Rural doctors; Team building; Countermeasure

習近平总书记在全国卫生与健康大会上指出“没有全民健康，就没有全面小康”[1]，并强调“要深入实施健康扶贫工程，健康中国是全民健康，包括欠发达、贫穷、边远地区，一个都不能少”。中央将实施健康扶贫工程列为打赢脱贫攻坚战的七大行动之一，要求着力保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫、返贫[2]。基层医疗卫生机构人才紧缺、服务能力不足已是贫困地区农村卫生事业发展最突出的问题，严重影响贫困地区的健康扶贫质量。曲靖是云南省的人口大市，目前全市9个县（市、区）中还有4个贫困县（师宗、富源、会泽、宣威），加强乡村医生队伍建设是健康扶贫落到实处的重要措施之一，让农村群众获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务，不仅关系到广大农村居民的生命健康，更关系到农村社会的稳定与发展和扶贫成效的巩固。

1  新医改后曲靖市乡村医生队伍建设现状

1.1  全市乡村医生基本情况

2014年底，全市有1 600个村卫生室（社区卫生服务站），有在岗乡村医生5 124名，其中女村医2 864名。在岗乡村医生有大专其以上学历506名，占9.87%;中专学历3 297名，占64.34%;高中（含职中）级以下学历1 321名，占25.78%。在岗乡村医生具有执业（助理）医师资格325名，占6.34%;具有乡村医生执业资格3 957名，占77.22%;具有护士执业资格161名，占3.14%;无相关执业资格681名，占13.29%。在岗乡村医生50岁以下有4 234名，占82.63%;51～60岁有500人，占9.86%;61～70岁以上362名，占7.06%;71岁以上28名，最高在岗年龄79岁。初步摸底离岗乡村医生有3 000名左右。截至2015年底，全市基层卫生服务机构增加至1 767个：社区卫生服务中心/站81个，卫生院111个，村卫生室1 575个;乡村医生增至5 269名。（数据来源：曲靖市卫生和计划生育委员会）

1.2  曲靖市落实乡村医生队伍建设政策的具体举措及成效

1.2.1 基层卫生服务体系不断健全  2011年起全市率先实施农村卫生服务能力提升工程，做好乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构标准化建设。到2015年，95%的村卫生室业务用房达到60 m2的国家标准。其中，31%达到了150 m2的市级自定标准。每个行政村均设置有一个村卫生室（社区卫生服务站），农村卫生服务能力显著增强。

1.2.2 基层医疗卫生机构运行机制不断完善  ①大力推进乡镇卫生院对村卫生所进行一体化管理。实行建制、行政、业务、财务、药品、收费、名称等“七个统一”。实施乡村一体化管理后，基层卫生单位到了明显的发展，群众“看病难、看病贵”的问题得到有效缓解。②国家基本药物制度全面建立。在全国率先开展了医疗机构药品集中招标采购制度改革，探索出统一招标、统一采购、统一配送、统一药价“四统一”的药品招标采购“曲靖模式”，减轻了患者的药品支出负担，得到省政府充分肯定。作为全省试点市，在全市所有政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）及村卫生所全部使用国家基本药物并实行零差率销售。

1.2.3 乡村医生素质不断提高  ①实施乡村医生3年素質提升计划。采取学历教育、集中培训、跟班学习、现场指导等方式，加大对乡村医生培训力度，着力提高乡村医生综合素质。②启动乡村全科执业助理医师资格考试试点。市、县卫计部门严格组织报名和审核流程，严把报名审核关。

1.2.4 乡村医生收入不断提高  为进一步提高乡村医生收入水平，稳定乡村医生队伍，①自2014年起，省、市、县三级财政补助在岗乡村医生岗位工资每人每月600元。②自2009年开始实施国家基本公共卫生服务项目以来，基本公共卫生配套经费由人均15元逐年增加到2016年人均45元。政府通过购买乡村医生提供的基本公共卫生服务的方式，根据核定的任务量和考核结果，将相应的服务经费拨付给乡村医生。③2010年，曲靖市作为云南省实施国家基本药物制度3个试点城市之一。中央、省级财政对实施基本药物制度的基层医疗机构和村卫生室给予补助，补助标准按照服务乡村人口数每人1.5元或按区域面积每平方公里15元进行补助。通过实施基本药物制度，乡村医生平均每个月可获得100～150元。④按照新农合相关政策，乡村医生在开展基本医疗服务科可收取6～9元的一般诊疗费。通过以上4项收入，乡村医生的收入月平均在2 500元以上，较之以前得到提高，卫生网底得到加强。

1.2.5 一些县的村医养老保障机制逐步建立  沾益区、麒麟区、师宗县等地方不断探索建立村医养老保障机制。采取个人一点、卫生室一点、乡镇卫生院一点等办法，为在岗村医购买新农保。

2  当前乡村医生队伍建设存在的困难和问题及原因分析

2.1  乡村医生服务能力不足

2.1.1 学历层次不高、执业资质整体偏低  新医改后，乡村医生在岗数量和素质较以前有了较大提升，但学历层次低、考取执业（助理）医师资格难等问题仍然突出。因为学历不高，自学能力较差，对新知识、新技术的接受和掌握能力上明显不足。在岗乡村医生具有执业（助理）医师资格所占比列较低，问卷调查显示，仅有50%的农村居民认可乡村医生的技术水平，这是农村居民认为乡村医生存在的最主要问题。

2.1.2 村卫生室基础设施薄弱  村卫生室基本医疗服务和公共卫生服务设备不足或缺乏，加之乡村医生业务水平不高等情况，导致医疗事故的发生，面临很大的医疗风险，这样的风险让乡村医生工作存在安全隐患，使其缺乏职业安全感，从而引发各种改行的冲动心理，不能全身心投入医疗服务工作。村民认为只要条件允许，更愿意到乡镇卫生院或县级医院就诊，村卫生室在方便程度和报销比例方面的吸引力已经大大降低[3]。

2.1.3 在岗乡村医生退出机制未建立，人才队伍补充更新难  实施基层卫生综合改革后，乡村医生收入得到了一定提高，但由于在岗乡村医生退出机制未建立，养老保障问题没有解决，年老村医不愿退出，村医队伍补充、更新和素质提高难。由于城乡待遇差别大，众多医学生不愿意到基层工作，种种因素造成基层卫生机构招募不到高质量人才，出现年龄老化、青黄不接的现象。

2.1.4 继续教育效果不到位，成效低  乡村医生培训普遍存在以下问题。①培训针对性不强：培训主要还是采取所有学员一起学习的形式，没有考虑学员年龄和文化水平参差不齐的差异性。②培训在理论和实践上还有一定的差距：培训主要侧重理论，多以灌输为主，临床实践操作方面比较欠缺，不能充分调动其主观能动性。

2.2  在岗乡村医生收入保障不到位

2.2.1 乡村医生收入构成变化  随着新医改的进行，乡村医生的工作发生了较大改变。国家明确规定，乡村医生主要负责向农村居民提供基本公共卫生和基本医疗服务，通过采取政府购买服务的方式，保障乡村医生的合理收入。乡村医生收入由原来的诊疗和药品收入为主，转向为三级财政补助、公共卫生服务经费补助、基本药物零差价补助和一般诊疗费4个途径。财政性补偿已成为乡村医生收入的主要来源，基本断绝了乡村医生通过市场渠道获得收入的方式，尽管补偿渠道增加了，但从实际收益情况来看，乡村医生普遍对待遇感到不满意，比起村里外出打工每个月能赚三四千元，这点收入对村里年轻人没有吸引力，没有年轻人愿意从事村医这一行。

2.2.2 财政补助不到位  新医改以来，国家开始实行基本公共卫生服务项目，不仅增加了乡村医生的工作量，对乡村医生的工作能力提出了更高的要求[4]。当前，乡村医生付出的比以往更多，而现行政府购买服务的价格偏低，与实际劳动量不相匹配，付出与回报的失衡制约了乡村医生工作的积极性，从而影响了基本公卫服务的效果。有的地方有时还存在补助无法按时全额落实等问题。基本药物制度实施后，财政补助不足以弥补药品差价，大部分的乡村医生收入保障不到位。尽管国家最近加大了对农村医疗事业的投入，但依然存在财政补贴未到位或不及时的现象，仍然不能满足农村社会医疗发展的需要。

2.2.3 在岗乡村医生的养老保险水平低，或基本没有购买养老保障  目前，城镇职工基本养老保险年缴费额最低约6 000多元。由于各级财政困难，无力进行补助，所以在岗村医基本上没有参加城镇职工基本养老保险。

2.3  离岗老乡村医生养老生活补助尚未落实

离岗（退休）乡村医生（赤脚医生）绝大部分是特殊历史时期广大农村地区医疗卫生的重要力量，同民办教师一样，是农村中的知识分子，技术人员，在当时医疗条件十分有限，医护人员相对缺乏的情况下，为保障广大农村群众身体健康发挥了重要作用，深受广大农民群众欢迎。离岗乡村医生因为没有任何养老保障政策，各地出现到市政府和市卫计委及当地县级政府、县卫生计生局反映养老问题。特别是政府出台解决民办教师生活补助政策后，更加激发了离岗乡村医生的上访。

3  乡村医生队伍建设的对策思考

3.1  优化学历结构，加强人才补给

3.1.1 加强继续教育  要按照《全国乡村医生教育规划（2011—2020年）》要求，切实加强乡村医生教育和培养工作。鼓励符合条件的在岗乡村医生进入中、高等医学院校（含中医药院校）接受医学学历教育，提高整体学历层次。对于按规定参加学历教育并取得医学相应学历的在岗乡村医生，政府对其学费可予以适当补助[5]。

3.1.2 实施和加强农村订单定向医学生免费培育工作  按照国家《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，连续开展免费医学生培养工作，免费医学生主要招收农村生源，为基层医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。各省根据每千常住人口医师数测算，把任务数分解下达到各市、县（区），由于该项工作涉及政府、人社、编办、财政、卫生计生，建议计划报送通知相关部门联合发文，便于协调。

3.2  建立乡村全科执业助理医师制度

国家提出做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接。在现行的执业助理医师资格考试中增设乡村全科执业助理医师资格考试。乡村全科执业助理医师资格考试按照国家医师资格考试相关规定，由国家行业主管部门制定考试大纲，统一组织，单独命题，考试合格的发放乡村全科执业助理医师资格证书，限定在乡镇卫生院或村卫生室执业。取得乡村全科执业助理医师资格的人员可以按规定参加医师资格考试[6]。

3.3  建立长效培训机制，提升培训效果

国家提出建立乡村全科执业助理医师资格考试，是一个重大突破。建议以此新政策为指导方向，不断提高乡村医生的成长性，重视“发展”人才，卫生院拓宽有基层工作经验的乡村医生的晋升途径;对进入基层卫生工作的医学生进行住院医师培训;乡村医生每3～5年免费到县级医疗卫生机构或有条件的中心乡镇卫生院脱产进修，进修时间原则上不少于1个月;乡村医生应学习中医药知识，运用中医药技能防治疾病;选派具有执业医师或执业助理医师资格的优秀乡村医生到省、市级医院接受免费培训。各地对乡村医生的集中培训应当实行以需求为依据，侧重乡村全科执业助理医师资格考试方面的辅导，帮助乡村医生取得执业资格，进一步提升培训效果。

3.4  加强村卫生室建设，改善乡村医生工作环境

政府应加大对村卫生室基础建设力度，对目前没有自建用房卫生室和不足80 m2的贫困乡镇的村卫生室，建立专项资金，逐步完善基层卫生机构环境，严格按照曲靖市村卫生室建设标准要求进行建设。建成诊断室、观察室、治疗室、药房、保健室分设，布局合理，流程科学的卫生室，建筑规模与其功能、服务能力相适应，满足基本设备配置，达到满足基本功能需要。同时创立基层医疗卫生服务网络，该系统将乡村医生日常的公共服务工作、诊疗处方和医保报销信息输入其中，有利于为绩效考核提供技术上的方便。这样也就需要加强对乡村医生电脑技能的培训，从而促进卫生工作的开展。正视乡村医生执业中的风险，针对其具体工作特点建立医疗风险分担机制，以乡村医生队伍为整体参加医疗责任保险以化解其执业风险，力求改善乡村医生队伍整体的执业环境。

3.5  逐步提高乡村医生待遇，落实财政补助政策

国家应加大财政补偿力度，各级政府根据该地经济发展水平，准确计算专项补助金额，提高补助水平;除数量外，加大对乡村医生提供的基本医疗和基本公共卫生服务质量、群众满意度等考核力度，考核结果作为财政补助的重要依据;随着经济社会的发展，动态调整乡村医生各渠道补助标准，逐步提高乡村医生的待遇水平。加强督导，确保资金足额、有效及时发放，专款专用，保证资金落实到位，提高资金使用效率。对在国家有关部门规定的艰苦边远地区和连片特困地区服务的乡村医生，地方财政要适当增加补助。

3.6  妥善解决老乡村医生养老问题，建立乡村医生退出机制

各地卫生计生主管部门应尽快出台实施方案，抓紧解决离岗乡村医生生活补助问题，上报政府决策。鉴于乡村医生由县级卫生计生行政部门负责管理，由县级制定离岗乡村医生具体认定和审核办法，认真审核认定离岗乡村医生的身份和服务年限，实行村、乡、县三级审核把关，乡、村二次公示，由县级人民政府负责终审确定。乡村医生退出年龄不分男女，对年满60周岁的乡村医生，建立乡村医生退出机制，按照工作服务年限每满1年每个月多少元的标准，为60岁以上离岗乡村医生发放生活补助，切实解决他们的后顾之忧;确有需要的，村卫生室可以返聘乡村医生继续执业。建议在新老交替成熟的条件下，对超过60岁的老乡村医生进行劝退，并完善其离岗后的待遇，发放一次性离岗退养补助。补助金由各级财政按相关政策进行承担。同时，对于超过55周岁不满60岁的这部分乡村医生，通过制定超标准待遇鼓励其退出，为更多的年轻医生进入到乡村医生队伍创造条件。同时完善乡村医生养老保险政策，支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加职工基本养老保险，不属于职工基本养老保险覆盖范围的乡村医生，可在户籍地参加城乡居民基本养老保险。养老保险缴纳由政府承担一部分、村卫生室承担一部分、个人出一部分来解决乡村医生养老问题，由县（市、区）制定具体办法，保障水平应不低于当地乡村教师。

[参考文献]

[1]  习近平谈治国理政（第二卷）[M].北京：外文出版社，2017：11.

[2]  李春亭.更好推进健康扶贫，助力民族地区脱贫攻坚[N].中国民族报，2017-03-29.

[3]  徐琪.乡村医生队伍建设问题研究[D].苏州：苏州大学，2016：6.

[4]  富国宁.新时期乡村医生队伍建设的核心问题及对策[J].中国实用乡村医生杂志，2017，24（1）：27-29.

[5]  2017年吉林乡村医生最新待遇以及乡村医生养老保险政策[Z].医学教育网，2017-03-14.

[6]  國办发[2015]13号.国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见[Z].中国政府网，2015-03-23.

（收稿日期：2019-07-06）