激光针灸联合等速肌力训练治疗膝骨关节炎疗效观察

穆舟燕，李岳君，王春煜，祝明辉，李其兵

[1.舟山市定海广华医院，舟山 316021；2.绍兴文理学院附属医院(绍兴市立医院)，绍兴 312000]

膝骨关节炎为老年人群高发的一种退行性疾病[1-2]，中医学将其归于“痹证”范畴[3-4]。膝骨关节炎临床表现为关节疼痛、畸形及功能障碍等[5-6]，严重影响患者正常生活能力及生活质量。目前，临床上对于膝骨关节炎的治疗主要有药物对症治疗或者采用关节镜手术治疗等，这些方法均为控制症状，抑制病情进展的治疗方案[7]。但有研究指出，患者术后康复情况并不理想[8]。近年来研究指出，综合康复治疗对于膝骨关节炎患者疗效较好[9-11]。因此笔者在多年中医配合康复治疗的基础上，参考国内外临床文献，将激光针灸与康复医学中的等速肌力训练相配合用于膝骨关节炎的治疗，观察其临床治疗疗效，以期为临床治疗膝骨关节炎提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年4月至2018年3月收治的109例膝骨关节炎患者为研究对象。采用随机数字表法随机分为观察组55例和对照组54例。观察组中男32例，女23例；平均年龄(55±7)岁；BMI(22.48±3.53)kg/m2。对照组中男 30例，女 24例；平均年龄(53±7)岁；BMI(23.05±3.71)kg/m2。两组基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

膝骨关节炎诊断符合《骨关节炎诊断指南(2007版)》[12]中标准。①入组前 1个月内膝关节疼痛；②X线摄片显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化及囊变；③关节液黏稠、清亮，白细胞低于2000个/mL；④中老年患者，年龄高于40岁；⑤晨僵时间低于半小时；⑥活动时膝关节有骨摩擦感。

1.3 纳入标准

①影像学检查Kellgren分级[13]Ⅱ～Ⅲ级；②患者能耐受运动训练；③入组前未接受激素类药物治疗；④患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①伴有风湿性关节炎、痛风者；②伴有骨肿瘤者；③严重肝肾功能障碍者；④伴有精神障碍疾病，依从性较差。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用等速肌力训练治疗，应用 BODYGREEN等速肌力训练系统(南京思伯德生物科技有限公司)进行辅助训练，共选用 60°/S、90°/S、120°/S、150°/S、180°/S、180°/S、150°/S、120°/S、90°/S、60°/S共10个角速度进行等速向心肌力训练，每个角度作10次膝关节等速屈曲、伸展练习。每组训练结束后休息2 min，每次训练2组。每日1次，每周5次，4周为1个疗程。

2.2 观察组

在对照组治疗的基础上辅以激光针灸治疗，选用m314270型激光治疗仪(北京中西远大科技有限公司)，选穴阳陵泉，患者取坐位或仰卧位，微屈膝，充分暴露小腿外侧，将激光探头对准患者穴位照射针灸，波长为650 nm，功率为 0～3000 mW，激光针灸 15 min，强度以得气为准，每天3次，连续治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 炎症因子检测

采集患者外周静脉血5 mL，离心分离上层血清，采用酶联免疫法检测血清白介素-1(Interleukin -1，IL-1)(试剂盒购自上海广锐生物科技有限公司)；白介素-6(Interleukin-6，IL-6)(试剂盒购自深圳市科润达生物工程有限公司)；CollagenⅡ蛋白及 Sox蛋白[试剂盒购自赫澎(上海)生物科技有限公司]。

3.1.2 疼痛评分[14]

采用视觉模拟量表(visual analogue scale， VAS)评估患者疼痛情况，VAS评分分值范围0～10分，分数越高，疼痛越剧烈。

3.1.3 Lysholm膝关节评分量表[15]

采用 Lysholm膝关节评分量表(Lysholm knee scoring scale， LKSS)评定膝关节功能状况，共包括8个方面，每项评分为0～25分，分值高于84分为膝关节功能正常；66～84分为膝关节功能一般；低于65分表示膝关节功能较差。

3.1.4 等速指标测定

运用BIODEX 3系统等速肌力测试系统，测定膝关节伸肌群和屈肌群的峰力矩(PT)、峰力矩/体重(PT/BW)。

3.2 疗效标准[16]

显效：膝关节疼痛消失。

有效：膝关节疼痛有所好转，但不明显。

无效：膝关节疼痛症状无减轻或加重。

总有效率=[(显效例数＋有效例数)/总例数]×100%

3.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。服从正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用例(%)表示，采用卡方检验。重复测量资料采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 90.9%，明显高于对照组的75.9%，差异有统计学意义(χ2=4.438，P=0.035)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组不同时间VAS评分比较

采用重复测量方差分析各组VAS评分，结果显示，两组治疗前后 VAS评分有时间效应(F=29.127，P=0.018)，即两组VAS评分在4周内有随时间变化而下降的趋势；两组间有组别效应(F=58.047，P=0.013)，即两组间VAS评分差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组VAS评分低于对照组(P＜0.05)；两组间有时间和组别交互效应(F=11.435，P=0.002)，即两组 VAS评分组间差异有随时间变化的趋势，其中观察组变化最明显，高于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组不同时间VAS评分比较 (,分)

表2 两组不同时间VAS评分比较 (,分)

组别 例数 治疗前 治疗1周后 治疗2周后 治疗4周后观察组 55 5.77±0.84 4.68±0.81 3.24±0.74 2.06±0.36对照组 54 5.82±0.87 5.23±0.83 4.18±0.72 2.95±0.47

3.4.3 两组不同时间LKSS评分比较

采用重复测量方差分析各组LKSS评分，结果显示，两组治疗前后 LKSS评分有时间效应(F=19.739，P=0.048)，即两组LKSS评分在4周内有随时间变化而下降的趋势；两组间有组别效应(F=43.539，P=0.043)，即两组间 LKSS评分差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组 LKSS评分低于对照组(P＜0.05)；两组间有时间和组别交互效应(F=8.506，P=0.037)，即两组 LKSS评分组间差异有随时间变化的趋势，其中观察组变化最明显，高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组不同时间LKSS评分比较 (,分)

表3 两组不同时间LKSS评分比较 (,分)

组别 例数 治疗前 治疗1周后 治疗2周后 治疗4周后观察组 55 60.13±6.82 67.83±7.03 77.69±7.32 86.58±9.46对照组 54 60.26±6.90 64.82±7.11 70.43±7.35 76.72±8.68

3.4.4 两组治疗前后等速指标比较

两组治疗前伸肌群及屈肌群PT、PT/BW比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组伸肌群及屈肌群PT、PT/BW均升高(P＜0.05)，观察组伸肌群及屈肌群 PT、PT/BW高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

3.4.5 两组治疗前后炎症因子水平比较

两组治疗前血清IL-6、IL-1、Sox9及Collagen Ⅱ水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组血清IL-6、IL-1水平均下降(P＜0.05)，观察组低于对照组(P＜0.05)，而Sox9及Collagen Ⅱ水平均升高(P＜0.05)，观察组患者高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

3.5 两组不良反应发生情况

两组均未出现明显不良反应，其中观察组 2例(3.6%)患者出现轻微灼痛，未作处理患者自行恢复；对照组4例(7.4%)患者出现轻微脱力感，可自行恢复。

表4 两组治疗前后等速指标比较 ()

表4 两组治疗前后等速指标比较 ()

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05

伸肌群 屈肌群组别 例数PT(N·m) PT/BW(%) PT(N·m) PT/BW(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 55 44.58±5.38 80.07±12.431) 64.72±12.43 141.32±18.481) 30.47±6.58 63.72±8.471) 49.18±8.20 95.83±15.071)对照组 54 44.27±6.03 68.66±10.821) 65.57±11.83 113.87±9.851) 32.83±7.05 51.83±7.361) 50.02±8.38 81.42±13.371)t - 0.283 5.114 0.366 9.701 1.806 7.827 0.529 5.283 P - 0.777 ＜0.001 0.715 ＜0.001 0.071 ＜0.001 0.597 ＜0.001

表5 两组治疗前后炎症因子水平比较 ()

表5 两组治疗前后炎症因子水平比较 ()

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数IL-6(ng/L) IL-1(pg/mL) Sox9(ng/mL) Collagen Ⅱ(ng/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 55 3.53±0.57 1.94±0.341) 70.58±5.78 45.38±3.551) 2.66±0.37 3.58±0.441) 1.26±0.22 2.56±0.471)对照组 54 3.49±0.60 2.74±0.511) 71.37±5.69 53.72±4.621) 2.67±0.39 3.01±0.411) 1.25±0.27 2.03±0.431)t - 0.357 9.618 0.719 10.554 0.137 6.999 0.212 6.144 P - 0.721 ＜0.001 0.472 ＜0.001 0.891 ＜0.001 0.832 ＜0.001

4 讨论

膝骨关节炎为临床常见疾病，伴随着人口老龄化的加快，膝骨关节炎的发病率呈上升的趋势[17-19]。膝骨关节炎在临床上表现为关节疼痛、肿胀、无力行走等，严重影响患者的生活质量[20-21]。此前临床上治疗膝骨关节炎有药物止痛或关节置换术等，但此种治疗不利于术后患者康复[22]。既往研究[23]指出，综合康复治疗对膝骨关节炎患者具有积极意义，作用明确。中医学将膝骨关节炎归为“痹证”范畴，认为其病因为肝肾亏虚，引起筋骨失养，血瘀气滞膝部而致病[24-25]。针灸为中医传统康复治疗手段，能够在针刺舒筋通络、调整气血的同时，配合灸治的热力作用，改善膝关节微循环[26]。激光针灸技术为新兴的一种治疗技术，具有无菌无痛的特点[27]，与常规针灸治疗，其无刺伤的危险，且激光为光能量刺激，兼具改善微循环的作用。本研究利用激光针灸联合现代康复医学中的等速肌力训练治疗膝骨关节炎，观察其治疗疗效，拟为临床治疗提供参考。

本研究结果显示，激光针灸联合等速肌力训练治疗患者疗效较好，提示，两者配合使用能明显减轻患者膝关节疼痛症状。激光针灸兼具针刺及灸治的功效，膝骨关节炎患者在自身活动量不足及周围软骨组织僵硬的情况下，激光针灸通过针刺关节部位阳陵泉达到舒筋通络、行气活血的作用，缓解患者的临床症状。本研究进一步分析两组治疗后VAS评分及LKSS评分，结果显示两者均明显改善，说明两组采用等速肌力训练后，患者膝关节周围的肌力得到增强而膝痛及肿胀症状减轻，同时笔者发现，联合激光针灸治疗的患者 VAS及LKSS改善情况优于单独等速肌力训练治疗，猜测可能与针灸发挥了针灸阳陵泉穴的温经通络、活血化瘀、调和气血之效，改善了局部血液循环，增加了膝关节部位的血液供应，增强了代谢作用，降低了部分致痛因子的浓度，从而减轻了疼痛有关。本研究结果显示，两组接受等速肌力训练后，患者伸肌群及屈肌群的 PT及PT/BW值均明显改善，观察组伸肌群及屈肌群 PT、PT/BW高于对照组，表明两组经过治疗后膝关节功能得到改善，间接证明激光针灸能够激活膝关节局部肌肉，提供充足的血液。课题组同时观察患者血清炎症因子水平变化，发现两组血清 IL-6、IL-1水平均下降，而Sox9及Collagen Ⅱ水平均升高。IL-1及IL-6对膝关节影响复杂，能够促进关节软骨细胞凋亡，加速软骨细胞溶解，且IL-6及IL-1为致痛炎症因子，Sox蛋白及 Collagen Ⅱ为调控软骨细胞形成的重要转录因子，能够促进软骨细胞的特异性表达，对关节修复具有促进作用[28]。以上结果证明激光针灸促进膝骨关节炎患者关节功能恢复及减轻疼痛的机制可能与抑制IL-6、IL-1及促进Sox9及Collagen Ⅱ蛋白表达有关。

综上所述，激光针灸联合等速肌力训练治疗膝骨关节炎疗效显著，能降低患者疼痛，改善患者膝关节及膝关节肌肉群功能，且安全性较高。