粗针神道穴平刺对不同损伤节段面神经炎患者瞬目反射的影响：随机对照研究

虞彬艳，万意佳，朱正阳，叶诺，宣丽华

(1.浙江中医药大学附属第一医院，杭州 310006；2.浙江中医药大学第一临床医学院，杭州 310053)

面神经炎主要表现为一侧面肌瘫痪，并伴随暴露性眼部损伤、口齿不清、咀嚼困难，普通表情无法完成，30%左右的患者不能自行恢复，会遗留永久性的面神经功能损伤，久之引起患者严重的社交障碍，造成巨大的心理和身体创伤[1-3]。研究发现面神经炎患者因面神经损伤节段的不同，预后差异较大，一般情况下节段越低恢复越好[4-6]。本研究采用主观和客观评价指标相结合的方法，评价不同治疗方法对不同损伤节段面神经炎患者的疗效，观察粗针平刺法、传统针刺法和单纯西药治疗在不同损伤节段面神经炎中的疗效差异，为粗针疗法治疗面神经炎提供科学的依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有患者均来自2011年6月至2014年10月浙江省中医院，共招募符合纳入、排除标准的患者270例，脱落18例。参照研究设计，研究结束实际收集节段1患者90例，脱落5例；节段2患者90例，脱落6例；节段3患者90例，脱落7例；各节段脱落率均≤15%。每个损伤节段患者分别根据随机表随机信封隐藏方案分为粗针平刺组(A组)、传统针刺组(B组)和单纯西药组(C组)。比较各节段患者不同组别分布、性别、年龄和病程差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。本研究伦理由浙江省中医院伦理委员会审批。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照2007年《内科疾病诊断标准》[7]中面神经炎诊断标准。

面神经在颅外解剖结构上分为颞骨内段和颞骨外段，参照面神经炎患者的临床表现判定病变的节段[8]，将面神经的损伤节段分为3部分，①节段1，损伤在茎乳孔以外段，表现为面瘫；②节段 2，损伤在鼓索支和镫骨肌段，表现为面瘫＋味觉丧失＋涎腺分泌障碍或＋听觉改变；③节段 3，损伤在膝状神经节段，表现为面瘫＋味觉丧失＋涎腺＋泪腺分泌障碍＋听觉改变，可有乳突部疼痛、外耳道与耳廓部的感觉障碍或出现疱疹。

1.3 纳入标准

①符合以上诊断标准，患病在6个月内；②年龄≥18周岁；③一侧面肌瘫痪；④自愿参加试验并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①中耳炎、乳突炎、腮腺炎等并发的周围性面瘫；②后颅窝病变如听神经瘤、颅底脑膜炎、癌症颅内转移、多发性硬化等引起的周围性面瘫；③中枢性面瘫；④妊娠妇女和哺乳期妇女；⑤合并严重心脑血管疾病，肝、肾、肺、血液系统疾病和精神疾病；⑥未坚持治疗者。

1.5 中止和脱落标准

①治疗中出现严重不良反应，或并发其他疾病，不能坚持治疗者为中止病例；②由于其他原因不能坚持治疗而未完成本研究规定的观察疗程者为脱落病例。

2 治疗方法

2.1 A组

取神道穴。医者手部和患者针刺局部皮肤消毒。采用1.0 mm×80 mm特制不锈钢针灸针，医者双手持针快速破皮然后约呈 10°进针，沿督脉经向下平刺直至针根部，医者不使用提插捻转等手法，患者无酸胀疼痛感，留针2 h。每周4次，8次为1个疗程，共治疗2个疗程。基础用药同C组。

2.2 B组

取攒竹、阳白、地仓、下关、颊车、迎香、合谷穴。医者手部和患者针刺局部皮肤消毒。选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，常规进针后，行提插捻转手法，患者得气后留针30 min。每周4次，8次为1个疗程，共治疗2个疗程。基础用药同C组。

2.3 C组

参照文献[9]方法，急性期(2周内)患者采用强的松片30 mg/d，连续5 d，后10 d内逐渐减至每日5 mg；病变在节段 3的患者予强的松片 60 mg/d，连续 5 d，后15 d内逐渐减至每日5 mg。

急性期及恢复期患者均采用甲钴胺注射液(弥可保)500 μg，肌肉注射，每日1次，连续治疗10 d，改甲钴胺片(弥可保)0.5 mg，口服，每日 3次。维生素B110 mg口服，每日3次。连续治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 面神经功能分级(House-Brackmann facial nerve grading system， HBGS)[9]

Ⅰ级为正常；Ⅱ级为轻度功能障碍；Ⅲ级为中度功能障碍；Ⅳ级为中重度功能障碍；Ⅴ级为重度损害；Ⅵ级为完全麻痹。

3.1.2 瞬目反射

用丹迪公司生产的Keypoint神经电生理检测仪，刺激眶上神经可以由眼轮匝肌上诱出两个反射波，R1早成分反射波和R2晚成分反射波。

3.2 统计学方法

采用SPSS19.0版软件进行数据的医学统计。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用方差分析，以P＜0.017为检验值；组内治疗前后采用配对样本t检验，以P＜0.05为检验值。多组间等级资料采用非参数检验的方法，以P＜0.017为检验值；组间两两比较，以P＜0.05为检验值。多组间构成比之间计数资料采用卡方检验，以P＜0.017为检验值；组间两两比较，以P＜0.05为检验值。

3.3 治疗结果

3.3.1 不同损伤节段3组治疗前后HBGS比较

面神经功能的HBGS的结果为一个等级资料，故选用非参数检验的方法。治疗前各节段3组HBGS比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后各节段3组HBGS均较治疗前显著改善(P＜0.01)，HBGS下降显著，3组均对面神经炎的治疗有效。治疗后各节段A组、B组HBGS改善情况均优于C组(P＜0.01)；A组在节段2优于B组(P＜0.01)，在节段1、3两组差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2-4。

3.3.2 不同损伤节段3组治疗前后瞬目反射R波引出率比较

治疗前各节段3组瞬目反射R波引出率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗后各节段3组 R波引出情况均较治疗前显著改善(P＜0.01)，3组治疗对面神经炎患者瞬目反射均有较好的改善作用。治疗后3组节段1和节段3损伤患者瞬目反射R波引出率差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后3组节段2损伤患者R波引出率比较差异有显著统计学意义(P＜0.01)；再经两两卡方检验，A组与 B组比较，P＜0.017，说明两者引出率差异有统计学意义，A组引出率优于B组；A组与C组比较，P＜0.017，说明两者引出率差异有统计学意义，A组引出率优于 C组；B组与 C组比较，P＞0.017，说明两者引出率差异无统计学意义。详见表5-7。

表2 3组节段1损伤患者治疗前后HBGS比较 (例)

表3 3组节段2损伤患者治疗前后HBGS比较 (例)

表4 3组节段3损伤患者治疗前后HBGS比较 (例)

3.4 不良反应

整个课题实施过程各组均无严重不良反应发生。

表5 3组节段1损伤患者治疗前后R波引出率比较 (例)

表6 3组节段2损伤患者治疗前后R波引出率比较 (例)

表7 3组节段3损伤患者治疗前后R波引出率比较 (例)

4 讨论

面神经出颅后穿行于颞骨之中，是人体内居于骨管中最长的神经，行程复杂，是人体最容易受到损伤的颅神经之一[10]。当炎症引起面神经肿胀时，由于面神经骨管不具有伸缩性，神经肿胀可导致远端神经缺血、变性，进一步加重神经损伤，严重者导致远端神经坏死及纤维化[1]。而损伤的节段不同，病情的预后及疗效差异往往较大[11-12]。面瘫急性期，根据美国耳鼻喉学会头颈外科(AAOHNS)最近的贝尔面瘫的临床实践指南，推荐10 d的口服激素治疗[1]。大部分面神经炎的完全恢复时间通常在3～9个月之间，还有一部分终身无法恢复，然而后续却无对面瘫作用明确的有效药物。

针灸疗法是治疗面神经损伤的有效手段，疗效确切[13-15]，具有极高的卫生经济学价值[9，16]，研究证明针灸能促进面神经损伤的修复[17-19]。从大量的文献统计来看针灸治疗面神经炎面部取穴多而远道取穴少[20-22]，在前期研究中发现，采用粗针神道穴平刺在治疗面神经炎临床疗效显著[23-26]，能有效促进面瘫患者面肌功能的恢复，明显缩短病程，疗效优于常规针刺组及单纯西药组。但在早期临床试验中未进行不同严重程度的分层观察。

本次研究所采用的两个评价指标，HBGS是1985年House-Brackmann总结了国际上使用的面神经评定标准，正式提出了面神经炎的评定标准，到目前为止一直被美国耳鼻咽喉科-头颈外科作为唯一的标准采用[1]。BR是由三叉神经输入，面神经输出以及脑干共同构成的反射弧，早反应R1波和晚成份同侧R2波和对侧的R2’波组成的，众多研究表明[27-28]，BR作为临床评估一侧传入或传出神经以及脑干功能的损伤是非常有价值的，其潜伏期的恢复与临床上面瘫的恢复基本是同步的，因此面瘫早期诊断 BR检查具有较高的特异性，是诊断面瘫的较好指标。

中医学认为面瘫患者多是由于长期疲劳，伴有气虚，因天气变化或睡觉时受风引起[29-30]。若督脉阳气运行正常，通过督脉的调控，营卫宣散肌表腠理，则不会发病。若人体气虚，督脉功能减弱，风邪侵袭，中于项部，与督脉相连的太阳、少阳、阳明之气不能温煦头面部，就可能出现面神经麻痹的症候。通过粗针神道穴平刺的方法来激发督脉的阳气，使全身阳气得到振奋，经络得以疏通，内外兼顾，使邪无以存，起到行气活血而牵正的作用。

由于不同损伤节段的面神经炎发病率相差较大，在早期大样本试验中损伤节段较高的患者组成比例较少，对损伤节段较高的面神经炎治疗无法做出很好的临床评价。故本研究通过分层随机的方法，对各个节段的面神经炎进行3种治疗方案的疗效比较。结果显示，粗针神道穴平刺能有效改善面神经炎患者的 HBGS和BR引出率，尤其是面神经损伤在鼓索支和镫骨肌神经段的面神经炎的疗效优势更为明显，总体疗效优于传统针刺组和单纯西药组。