针刺对缺血性卒中患者血液凝血功能与脑血流及神经功能缺损症状的影响

查天柱，陈思宇，董怡君

(新疆医科大学第二附属医院，乌鲁木齐 830000)

缺血性卒中(cerebral ischemic stroke， CIS)是卒中的主要类型，近年来发病率逐年升高，严重影响患者生活质量，具有致残率高、致死率高的特点，已成为导致患者死亡的首要因素[1]。凝血功能异常是 CIS主要病因，凝血功能失衡，会引起血栓或栓塞形成，导致凝血功能失衡加重[2]。因此，CIS治疗的关键在于改善血液凝血状态。针刺是中医传统疗法，临床实践证实针刺对于 CIS具有显著疗效，但其具体机制尚不清楚[3]。动脉自旋标记(arterial spin labeling， ASL)灌注成像技术是一种能够准确显示病变位置的血流灌注情况的磁共振新技术，可对局部脑组织脑血流量(cerebral blood flow， CBF)进行定性、定量的分析。该技术现已广泛应用于缺血性脑血管疾病的诊疗中，对于 CIS患者及时诊断及预后发展具有重要意义[4]。基于此，本研究选取新疆医科大学第二附属医院近年来收治的178例CIS患者为研究对象，给予针刺联合常规治疗，并采用ASL诊疗技术，观察CIS患者凝血指标、脑血流及神经功能缺损等指标的变化，以期为 CIS患者治疗提供参考依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年5月至2018年5月新疆医科大学第二附属医院收治的缺血性卒中患者 158例，随机分为观察组和对照组，每组79例。对照组中男48例，女31例；平均年龄(59±10)岁；平均病程(1.87±0.52)个月；高血压42例，高血脂15例，糖尿病22例。观察组中男43例，女 36例；平均年龄(60±7)岁；平均病程(1.78±0.56)个月；高血压38例，高血脂19例，糖尿病22例。两组患者年龄、性别、病程、基础疾病类型比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①符合缺血性卒中诊断标准[5]；②年龄40～80岁；③至少有一个以上卒中危险因素；④表达及认知能力正常；⑤患者或家属知情并签署同意书。

1.3 排除标准

①非首次发病；②接受溶栓或凝血功能治疗者；③合并严重脏器功能障碍者；④妊娠、哺乳期女性或精神病患者；⑤由脑肿瘤、脑外伤等引起的缺血性卒中者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用西药常规治疗，参照美国卒中协会和美国心脏协会《急性缺血性卒中血管内治疗早期管理指南》[6]，给予抗血小板、改善脑循环、神经保护等治疗，对伴随症状及并发症给予对应处理。并给予常规康复训练治疗，参照《成人脑卒中康复治疗指南(2016)》[7]，进行肢体功能康复训练，主要包括良肢体位摆放、被动运动、诱发肌肉收缩、日常生活运动能力训练等，每次30 min，每日1次，连续30 d。

2.2 观察组

在对照组治疗基础上，采用针刺治疗。取百会、四神聪、肩髃、曲池、手三里、足三里、外关、内关、合谷、三阴交、太冲、阴陵泉、梁丘穴。参照《腧穴名称与定位》中穴位定位标准。患者取仰卧位，施术穴位行常规消毒，使用长40 mm毫针，手三里、曲池、外关、内关、合谷、足三里、阴陵泉、三交阴直刺，肩髃向下斜刺，进针 0.8～1.5寸，得气后留针；使用长 25 mm毫针，百会向后平刺，四神聪向百会方向平刺，进针0.5～1.0寸，行捻转手法2 min后留针。每次30 min，每日1次，连续30 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察治疗前后中医证候评分、凝血功能、美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale， NIHSS)评分；采用ASL技术观察治疗前后脑血流变化情况，并检测相对脑血流量(relative cerebralbolood flow，rCBF)。

3.1.1 中医证候评分

参照国家中医药管理局脑病急症协作组通过的《中风病先兆证诊断与疗效评定标准》，计分依据主症、次症分级评定，主症为4级，次症为2级。

3.1.2 凝血功能

采集患者空腹静脉血标本，采用日本SYSMEX公司全自动血凝仪及相关试剂对凝血酶时间(thrombin time， TT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time， APTT)、纤维蛋白原(Fibrinogen， Fib)、D-二聚体(D-Dimer， D-D)及凝血酶原时间(Prothrombin time， PT)等凝血指标进行检测。

正常范围：TT为 14.0～21.0 s；APTT为 22.7～31.8 s；Fib 为 1.8～3.5 g/L；D-D 为 0～0.6 mg/L；PT为9.8～12.1 s。

3.1.3 NIHSS评分

采用NIHSS量表对患者神经功能缺损情况进行评价。NIHSS量表共41分，分数越高，代表神经功能损失越严重。

3.1.4 ASL

采用Siemens Avanto超导扫描仪，标准4通道头线圈，常规T1WI、T2WI、FLAIR、ASL序列扫描，扫描完成后，对所得图像进行观察，检测有无存在灌注异常，并比较对侧相同区域脑组织灌注情况，采用软件计算ASL参数rCBF值。

3.2 疗效标准

疗效百分数=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

治愈：疗效百分数≥95%。

显效：疗效百分数为60%～94%。

有效：疗效百分数为20%～59%。

无效：疗效百分数＜20%。

3.3 统计学方法

使用SPSS19.0软件对资料进行分析处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后中医证候评分及 NIHSS评分比较

两组治疗前中医证候评分及NIHSS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后中医证候评分及NIHSS评分较治疗前均显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组治疗后中医证候评分及NIHSS评分低于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后中医证候评分及NIHSS评分比较 (,分)

表1 两组治疗前后中医证候评分及NIHSS评分比较 (,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 中医证候评分 NIHSS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 79 14.68±2.14 4.51±2.261)2) 7.36±1.98 2.47±1.851)2)对照组 79 14.82±2.05 6.87±3.121) 7.28±2.04 4.35±1.921)

3.4.2 两组治疗前后各项凝血指标比较

两组治疗前各项凝血指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后TT、APTT均有升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组治疗后TT、APTT高于对照组(P＜0.05)。详见表2。

3.4.3 两组治疗前后ASL结果比较

两组治疗前均为低灌注；治疗后，观察组有 65例转为正常灌注，对照组有 52例转为正常灌注；观察组正常灌注患者例数显著多于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

3.4.4 两组治疗前后ASL-rCBF值比较

两组治疗前 ASL-rCBF值比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组治疗后ASL-rCBF值显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组治疗后 ASL-rCBF值高于对照组(P＜0.05)。详见表4。

3.4.5 两组临床疗效比较

观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表2 两组治疗前后各项凝血指标比较 ()

表2 两组治疗前后各项凝血指标比较 ()

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 TT(s) APTT(s) PT(s)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 79 16.54±1.95 18.46±2.011)2) 26.57±2.48 28.35±3.121)2) 10.46±0.82 10.56±1.24对照组 79 16.48±2.02 17.21±2.251) 26.41±2.34 27.38±2.861) 10.51±0.78 10.54±1.16组别 例数 Fib(g/L) D-D(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 79 3.35±1.26 2.42±0.641) 1.06±0.68 0.42±0.281)对照组 79 3.28±1.29 3.14±1.05 1.12±0.65 0.72±0.46

表3 两组治疗前后ASL结果比较 (例)

表4 两组治疗前后ASL-rCBF比较 (,mL/100 g)

表4 两组治疗前后ASL-rCBF比较 (,mL/100 g)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 79 0.62±0.11 1.21±0.121)2)对照组 79 0.69±0.15 0.97±0.141)

表5 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

缺血性卒中是造成脑组织局灶缺血、缺氧，发生病变、坏死的一组体征和症状。CIS病因复杂，高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、饮食不当等均能引起该病[8]。溶栓、抗血小板、改善脑循环、神经保护、血管内介入等是CIS常规治疗方式，对于改善CIS患者症状具有一定疗效，但药物依赖性较大，不良反应较多[9]。因此，寻找CIS防治的新方法意义重大。中医学对于治疗中风的记载历史悠久，中医学认为本病属“缺血性中风”范畴，其病位在脑，主要病机为风、火、虚、痰等因素导致气血瘀滞，瘀阻脑络，脑窍闭塞，脑神失养，导致筋肉、舌本不能运转，中风发生[10]。因此，临床治疗应采用活血化瘀、醒脑调神、通畅脑脉之方，使脑络通畅，血气运行，清阳上脑，则脑髓得以生养，脑功能恢复[11]。针刺在治疗CIS方面的疗效已被反复验证，临床显示应用针刺治疗具有活血化瘀、醒脑开窍的功效，但关于其机制的报道较少。因此，本研究将重点对针刺治疗CIS的机制进行探讨。

本研究将158例CIS患者随机分为对照组和观察组，对照组采用常规西药联合康复训练治疗，观察组在对照组治疗基础上，加用针刺疗法。选穴基于中医学理论及多年来临床经验，选取百会、四神聪、曲池、手三里、足三里、外关、内关、合谷、三阴交等穴。其中百会位于督脉，直连脑络，针刺百会具有调神醒脑、条畅经络气血之效；四神聪位于百会四周，针刺四神聪有助于百会功能发挥；内关与阴维脉相通，针刺内关具有调节周身气血之效；针刺外关具有调理三焦之气、舒通经络之效；针刺曲池、手三里、肩髃具有调摄气血之效；梁丘、足三里属胃经穴位，针刺二穴具有活血助行、化瘀理气之效；阴陵泉、三阴交同属脾经穴位，针刺二穴具有调理阴血、活血化瘀之效。针刺诸穴，有活血化瘀、疏通脑络、濡养脑神的作用，进而起到修复脑神经，促进脑功能恢复的功效[12-13]。本研究结果显示，两组治疗后中医证候积分及 NIHSS评分较治疗前均显著降低，表明针刺法、常规治疗法均能有效改善CIS患者临床症状及神经功能缺损程度；两组相比，观察组更优，且观察组治疗总有效率显著高于对照组，说明针刺以上各穴能明显促进 CIS患者神经功能恢复，机制可能与凝血功能及脑血流低灌注情况改善相关。本研究对凝血指标进行检测，结果显示，观察组TT、APTT改善程度显著优于对照组，表明针刺疗法能显著改善患者凝血功能，与笔者的推论一致。现代医学研究发现，针刺百会、曲池、外关等穴，可降低D-D、Fib水平，调节凝血功能。针刺外关、曲池能上调血流速度，改善凝血功能，预防血栓形成。有研究认为针刺梁丘、足三里、三阴交等穴可改善血液黏稠度及凝血功能[14]。因此，针刺本组穴位，可使血小板、纤维蛋白及凝血因子功能受限，凝血功能下调，凝血纤溶失衡状态得到改善，进而预防微血栓形成；同时凝血功能改善可降低血液黏稠度，进而改善脑循环。有研究显示，针刺疗法能加快CIS患者血流流速，改善患者脑血流循环[15]。本研究结果显示，治疗后观察组正常灌注患者显著多于对照组，且观察组ASL-rCBF显著优于对照组，ASL定性结果与ASL相关参数结果一致，说明针刺疗法能有效干预 CIS患者脑血流低灌注情况，改善脑血流，与相关研究结论类似。另有研究认为，针刺百会和四神聪，可下调内皮素水平，降低血压，缓解脑部血管紧张度，促进脑部血管扩张，增加脑血流量；针刺内关可改善心输出量，提高血流速度，抑制血栓形成[16]。这可能是针刺疗法对CIS患者脑血流改善的相关机制。因此，针刺百会等穴位可有效改善CIS患者凝血功能及缺血区域脑组织低灌注症状，促进脑循环，提高受损神经细胞的供血、供氧，改善神经细胞代谢功能，促进神经细胞修复及干细胞增殖，加快神经损伤修复，改善患者神经功能。

综上所述，针刺疗法对CIS患者具有一定疗效，能显著改善患者凝血功能，干预脑血流低灌注症状，增加脑血流量，促进神经细胞修复及干细胞增殖，加快神经损伤修复，提高治疗总有效率。