平衡针在经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症术中镇痛的研究

吴江林，梁以豪，苏海涛，龙冠伟

(广州中医药大学第二附属医院，广州 510000)

传统治疗腰椎间盘突出症的手术为开放性髓核摘除、节段融合手术，有创伤大、出血多、后期腰椎不稳的隐患。2003年德国医生Hoogland T等[1]在YESS技术基础上提出经皮椎间孔镜下TESSYS(transforaminal endoscopicspine system)技术，开创了腰椎微创新纪元，因其在维持人体腰椎生理解剖结构、增强生物力学稳定性等有明显优势，此项技术得以广泛运用于椎管狭窄、腰椎间盘突出症等治疗。手术过程中产生的疼痛对患者的精神及内环境产生重要影响，同时手术医生要求患者保持清醒状态，以便观察神经反射情况，对该手术的镇痛麻醉方式有了较高的要求。本研究对比分析平衡针联合关节突浸润及常规地左辛镇痛效果，明确平衡针联合关节突浸润镇痛方法的疗效及安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年1月期间在广东省中医院骨科收治的单一节段椎间盘突出症患者，符合手术适应证，检查排除手术禁忌证，且明确诊断为腰椎间盘突出症，具有明确诊断手术指征，并排除其他脊柱疾病。本研究共收纳60例患者，体质量50～75 kg，采用双盲随机法分为观察组和对照组，每组30例，向患者宣教疼痛性质的描述及评估方式。术前完善心电图、凝血功能检查。两组患者性别、年龄、体质量和术后下床时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。本研究获广州中医药大学第二附属医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①年龄30～55岁，性别不限；②一侧或双侧下肢放射痛症状明显，伴或不伴腰痛；③影像学检查提示单节段腰椎间盘突出不伴同侧侧隐窝狭窄及黄韧带肥厚等后方椎管狭窄因素者；④结合影像学检查排除其他脊柱疾病如腰椎不稳、腰椎感染等；⑤经正规保守治疗6～8周无效；⑥与患者或其家属签署知情同意书。

1.3 排除标准

①精神状况异常，不能良好沟通者；②不能配合手术或不同意椎间孔镜手术者；③症状体征与影像学表现不符合者；④腰椎节段不稳，Ⅱ度及以上腰椎滑脱患者；⑤腰椎管狭窄以骨性或黄韧带肥厚所致狭窄为主者；⑥合并腰椎感染、肿瘤或脊柱侧弯畸形较重者。

2 治疗方法

患者术前禁食8 h，完成常规心电图检查。术前开通静脉通道，滴注0.9%氯化钠注射液，连接心电监护仪，检测心率、血氧饱和度、血压。

2.1 观察组

患者入手术室后给予平衡针治疗。选取腰痛穴，其位置在前额正中，采用短针平刺，适度提插捻转，以患者感针刺处疼痛感为度，留针1 min。经皮穿刺开始后至术毕前30 min，通过静脉微量泵持续泵入0.9%生理盐水100 mL，滴速为2 mL/h；穿刺前用1%利多卡因注射液2～3 mL沿穿刺路径至皮下行局部浸润麻醉；并以注射器经后路穿刺达下位椎体上关节突后外侧，局部注射1%利多卡因注射液2 mL行浸润麻醉。

2.2 对照组

手术过程中经皮穿刺开始后至术毕前30 min，通过静脉微量泵持续泵入地佐辛注射液(扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，国药准字H20080328)40 mg＋0.9%生理盐水共100 mL，滴速2 mL/h。穿刺前用1%利多卡因注射液2～3 mL沿穿刺路径至皮下行局部浸润麻醉；并以注射器经后路穿刺达下位椎体上关节突后外侧，局部注射0.9%生理盐水2 mL。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 生命体征

观察记录术前(T0)、术中穿刺(T1)、环锯打磨时(T2)、置管完成时(T3)各时段的生命体征[(平均动脉压(MAP)、心率(HR)]。

3.1.2 疼痛视觉模拟评分法(VAS)

以VAS衡量患者疼痛情况，即采用长10 cm带有10个刻度的游动标尺(评分范围0～10分，0分为无痛；1～3分为轻微疼痛，能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为有强烈的疼痛，难以忍受)。

3.1.3 不良反应

呼吸抑制、寒战反应、手术时间等其他相关影响等。

3.2 统计学方法

研究数据双人双输录入数据库。采用SPSS18.0统计软件，先行正态分布检验，若数据符合正态分布，则组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析；若数据呈偏态分布则采用Mannwhineyu检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组不同时点MAP、HR比较

观察组患者MAP、HR情况在手术过程中无明显的波动，各时间点差异无统计学意义(P＞0.05)。对照组患者在手术过程中MAP、HR明显升高，与手术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且对照组MAP、HR在T2和T3高于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组不同时点MAP和HR比较 ()

表2 两组不同时点MAP和HR比较 ()

注：与同组T0比较1)P＜0.05；与观察组比较2)P＜0.05

指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg) 观察组 30 95±13 98±11 99±12 96±10对照组 30 95±11 112±111) 115±131)2) 108±101)2)HR(次/min) 观察组 30 89±16 90±15 91±14 91±12对照组 30 88±15 103±131) 113±101)2) 107±111)2)

3.3.2 两组患者镇痛效果比较

观察组镇痛效果优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组患者镇痛效果比较 [例(%)]

3.3.3 两组寒战反应时间、手术时间、呼吸抑制比较

观察组寒战反应时间、手术时间均短于对照组(P＜0.05)。两组呼吸抑制情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组均未出现术后不良反应。

表4 两组患者寒战反应时间、手术时间、呼吸抑制比较

4 讨论

腰椎间盘突出症是由于外伤或退行性变造成腰椎间盘移位或脱出、纤维环破裂，从而造成突出组织物压迫责任段腰椎神经根，临床以腰腿痛，双下肢麻痹、肌力减退为主要表现，可严重影响患者日常生活及工作。椎间孔镜在治疗腰椎间盘突出症时可彻底摘除病变髓核、切除椎管内突出物质，减轻突出物质对神经根及脊髓的压迫。现阶段椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症时以局麻较多，主要是为了保持患者术中清醒状态，便于术者观察患者神经反射情况，保证神经根和硬膜囊不受损伤。大多数患者术前会产生恐惧、焦虑的情绪，加上术中长时间的强迫体位、不完全的镇痛，对患者术后的心理、精神造成负担，不利于术后患者的功能恢复。如何让患者在安全、平和、无痛、舒适的环境中完成手术，是此项研究的重要目的。

在一项研究针刺大鼠炎症痛阈及下丘脑Gi蛋白实验表明，炎症疼痛的动物模型中的G蛋白呈高表达模式，影响了脑内某些与致痛相关的神经递质或神经肽的释放；针刺特定穴后，降低了大鼠下丘脑Gi蛋白的表达水平，促进了下丘脑内与镇痛相关的各种神经递质神经肽基因的表达[2]。针刺镇痛的机理是借助针刺的外因，对特定穴位不同方式的刺激，产生的信息通过不同的脑功能传输通路到达疼痛中枢，经过中枢神经的整合、修饰、重组处理后再反馈到痛觉感受器，对疼痛活动进行干预而起到镇痛作用[3-5]。平衡针是以中医的心神调控学和西医的神经调控学说为理论基础形成的针灸与心理-生理-自然相适应的整体医学调控模式。它的组成穴位少，与腰痛病症相对应的主穴是腰痛穴。腰痛穴位于前额正中，属督脉循行部位，督脉循行经过腰部，有循经治病的作用。其刺入点为前额两眉心中央，结合文献[6-8]，其针刺信号可直接到达中脑-边缘镇痛环路和中脑导水管周围灰质镇痛中枢，同时通过丘脑腹后外侧核投射到初级及次级躯体感觉区，从而脑内释放的5-羟色胺和脑啡肽等实现镇痛调节，产生镇痛疗效。术中局部麻醉药，在不良反应的观察中表现为寒战反应。但平衡针刺显著的镇痛效果，可减少麻醉药物的用量。本研究中，观察组(平衡针针刺)患者在各观察时间点记录的生命体征无明显波动，与对照组同时间点数据比较差异有统计学意义。术中镇痛效果比较，观察组患者VAS评分中，56.7%患者觉得轻微疼痛，剧烈疼痛比例为0；对照组患者产生强烈痛感的比例达到93.3%。疼痛在环锯打磨关节及神经松解时尤其明显。对照组在术中穿刺、环锯打磨、置管完成3个时间点观察记录的生命体征变化也证实了这一点。常规局部麻醉手术过程中，由于穿刺和触碰神经疼痛、术前患者紧张、焦虑的负面情绪，机体产生应激反应，肾上腺素分泌增加，导致患者血压、心率增高，可导致术中出血量增加，加大手术难度。再者因为局麻不能完全消除手术疼痛，患者术中不能很好地配合手术，甚至可能中途拒绝手术治疗，令手术时间延长[9]。对照组的手术时间和寒战反应时间比观察组显著延长。

手术创伤、移植物对机体的刺激可能使患者术后产生全身炎症反应。有研究证实应用针刺还可使机体更快恢复术后外周血淋巴细胞，还可用于治疗免疫性疾病，以及降低术后感染和组织损伤的手术风险[10]。

中医学认为“不通则痛”，平衡针针刺腰痛穴，改善了疼痛部位的血液循环，缓解神经根的水肿和脱髓鞘变化，通过减少IL-1β的表达，减少炎症细胞的聚集、激活及炎症介质的释放，减轻白细胞和内皮细胞的黏附，使白细胞浸润数量减少，减缓炎症反应程度和进程，缓解疼痛症状，在平衡针调节机体新的平衡状态中起到协同作用[11]。它的镇痛效果可直接改善患者术前害怕、紧张、焦虑等负面情绪，降低大脑的耗氧量，有利于中枢神经的控制，松弛肌肉，有利于手术穿刺；术中通过对中枢-神经-体液的调节，降低皮质醇和血糖水平，维持稳定的血流动力学，达到安全、有效的镇痛效应；术后减轻患者炎症反应，恢复免疫调节功能，还可能促进组织代谢，增强网状内皮系统机能作用[12]。

平衡针治疗腰椎间盘突出，选取的穴位少、定位明确，减少患者对针刺的恐惧，操作技能要领低，对疼痛有直接的治疗作用，结合局部浸润麻醉后还可安全、有效地在椎间孔镜微创手术中发挥镇痛麻醉效果。