针药并用治疗类风湿结节临床观察

钱夏琪，马睿杰

(1.嘉兴市第一医院，嘉兴 314000；2.浙江中医药大学附属第三医院，杭州 310000)

类风湿结节(rheumatoid nodules， RN)[1]既是类风湿关节炎的诊断标准之一，又是其最常见且最具特征性的皮肤表现。据统计RN在亚洲和西班牙人群中的发病率约为17%，而在拉美裔人口中比率更高[2]。常发生在经常摩擦或受压部位，可出现关节活动不利、局部僵硬、甚至加重关节疼痛等症状，严重影响患者生活质量及关节美观度。目前无治疗RN的特效药物，针刺通过激发或诱导体内调节系统，可起到整体、双向以及自限调节的目的[3]，具有疏通经络、化瘀散结的作用。经大量文献搜索发现目前国内外关于 RN有效治疗的研究并不多，未见针刺治疗RN的相关文献报道。基于此，本研究在针药结合基础上观察治疗RN临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

搜集2017年1月至2018年3月期间嘉兴市第一医院中医风湿门诊、针灸门诊以及住院部病人中符合诊断、纳入、排除标准的病例共66例，按计算机随机分组法以 1：1的比例，分为对照组和观察组，每组 33例。试验期间，对照组中有6例因自行增减药物或更换药物而作为剔除病例处理；观察组中有 7例因自行更换或增减药物作为剔除病例；2例因经济原因和居住地迁出而作为脱落病例处理。最终观察病例共51例，对照组26例，观察组25例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参照2010年美国风湿病协会(ACR)和欧洲抗风湿联盟(EULAR)联合制定的RA诊断标准[4]。

1.3 纳入标准

①根据上述标准确诊RA并可探及体表结节；②患者疼痛视觉模拟评分(VAS)≥1分，≤6分；③年龄18～70岁；④自愿加入本临床试验并告知情况后愿意签署知情同意书。

1.4 排除标准

①其他原因引起的结节，如痛风、风湿热、系统性红斑狼疮、皮脂瘤、皮下囊肿、腱鞘囊肿、疤痕性硬皮病、感染等；②合并其他自身免疫疾病者，如系统性红斑狼疮等；③长期服用治疗本病的其他西药或中药而未停服，或者停药时间小于1个月者；④合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；⑤孕妇、哺乳期妇女；⑥有晕针、凝血功能障碍、低血糖等不适合行针刺治疗者；⑦其他原因医生认为不适宜参加本试验者。

1.5 剔除标准

①未按本课题规定自行中断治疗者；②治疗中出现各种不能耐受的不良反应而终止治疗者；③治疗期间自行增减药物用量或更改药物品种者。

1.6 脱落标准

受试者因自身原因不能完成治疗者(如因居住地迁出、工作调动、经济原因等)。

1.7 样本量估算

根据前期预试验结果及以往研究资料做参考，记标准差S=2，容许误差ε=1.4，样本脱落率≤20%[5]。计算得本试验每组需要完成的有效样本例数为25例。

2 治疗方法

2.1 对照组

2.1.1 药物治疗

参照类风湿关节炎的循证性治疗指南[6]确定治疗方案，甲氨蝶呤每周口服1次，每次7.5 mg；来氟米特每日口服1次，每次10 mg；美洛昔康每日口服1次，每次7.5 mg。4周为1个疗程，连续服用2个疗程。

2.1.2 针刺基础穴

根据嘉兴平湖“严氏针灸”传人严蕊雪医师临床经验选定基础穴，包括大椎、风池、曲池、足三里、血海、阴陵泉、三阴交。采用提插捻转平补平泻法，留针40 min。隔日1次，每周3次，4周为1个疗程，2个疗程后统计结果。

2.2 观察组

在对照组基础上，加用局部结节处阿是穴。结节处常规消毒后，用 0.30 mm×40 mm一次性不锈钢毫针，左手拇食指固定结节，采用围刺法，先在病变中心直刺一针，再在结节周围斜刺入 3～5针，进针深度 0.2～0.5寸，针刺直到结节底部有阻力感，留针40 min，拔针时快速出针，不按针孔，以流淡黄色、白色滑囊液或少量血液为宜，量少时可在针孔周围稍做挤压。隔日 1次，每周3次，4周为1个疗程，2个疗程后统计结果。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血清学指标

留取患者血液标本，对治疗前后类风湿因子(RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)、超敏C反应蛋白(CRP)血液指标进行检测。

3.1.2 RN变化指标

3.1.2.1 结节大小评价

使用电子数显卡尺(美耐特，型号 431，量程 0～150 mm，分辨率 0.01 mm，误差±0.02 mm)分别测量两组治疗前后结节大小。按下归零键，屏幕显现0.00，将外测量爪分别置于结节底部两侧，以量爪轻触结节表面为度，测量并记录数据。对比治疗前后结节大小，结节缩小≤30%为无效；结节缩小＞30%，≤100%为有效。

3.1.2.2 结节软硬程度评价

用手指触摸、按压结节，感知结节软硬程度。手感触如唇为质软，触如鼻尖为质韧，触如前额为质硬，分为结节消失、质软、质韧、质硬4个等级，并分别标记0分、3分、6分、9分。运用统计学分析比较结节变化。

3.1.3 安全性评价

观察统计治疗期间两组出现的不良反应，包括药物反应以及针刺反应，比较两组治疗安全性差异。

3.2 疗效标准

依据2012版《中医病证诊断疗效标准》确定RA属于“尪痹”范畴，其疗效评定分为3级。

治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能正常，实验室检查正常。

好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转，实验室检查有改善。

未愈：关节疼痛、肿胀及实验室检查无变化。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行统计。符合正态分布的计量数据采用均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后血清学指标比较

两组患者治疗前血清RA、CCP、CRP指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组治疗后血清RF、CCP、CRP指标均较治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗后血清RF、CRP低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，CCP指标无统计学差异(P＞0.05)。详见表2。

3.4.2 两组治疗前后结节变化比较

两组治疗前结节大小及软硬程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。两组治疗后结节大小比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后结节软硬度与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，两组治疗后结节软硬度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

3.4.3 两组临床疗效比较

对照组总有效率为76.9%，观察组总有效率为96.0%，两组临床疗效经秩和检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表4。

表2 两组治疗前后血清学指标比较 ()

表2 两组治疗前后血清学指标比较 ()

注：与同组治疗前比较1)P＜0.05；与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 RF(IU/mL) CCP(RU/mL) CRP(mg/L)对照组 26 治疗前 253.09±76.07 164.99±47.94 72.36±18.72治疗后 150.12±63.981) 87.11±29.741) 31.74±10.391)观察组 25 治疗前 227.10±69.06 140.82±40.59 85.79±17.58治疗后 95.80±32.581)2) 74.24±26.781) 15.47±5.861)2)

表3 两组治疗前后结节变化比较

表4 两组临床疗效比较 (例)

3.5 安全性评价

治疗期间，对照组和观察组出现轻微胃肠道反应分别为6例和5例，未做药物处理，1周后自行缓解。对照组出现轻度晕针1例，稍作处理后即恢复正常。观察组未出现针刺反应。

4 讨论

本研究显示，针药并用治疗类风湿结节在改善RF、CCP、CRP血液指标和结节大小、软硬程度上均有效，总有效率均较高且不良反应发生率均较低。其中，加刺阿是穴在RF和CRP指标改善以及结节缩小程度上更优于单纯药物加基础穴疗法。

RN的病因病机尚未完全明确，可能与基因[7-8]、吸烟[9]和药物[10]等因素作用有关。免疫反应可能是结节病的主要病机[11]。有研究认为可能与体内的趋化因子和巨噬细胞等相互作用发生一系列免疫反应后吸引巨噬细胞不断聚集而形成局部结节有关[10]。RN可分为经典类风湿结节、药物诱发的加速性类风湿结节和类风湿结节病 3种[10，12]。其基本病理表现为血管炎。好发于关节等经常受摩擦或受压部位，如头枕部、前臂鹰嘴突部、手指屈伸肌腱处、足跟踝部、胫骨粗隆和坐骨结节等处的伸侧面[13]。根据病理学研究提示其内部是纤维素样坏死组织、免疫复合物以及周围各种成分混杂的纤维肉芽组织包围而成[14]。目前无针对RN的特效治疗，一般采用常规RA药物治疗，但疗效不确定，复发率高，不良反应较多，有病例报道使用糖皮质激素局部注射病灶后结节虽有缩小，但有毛细血管扩张、皮肤萎缩、色素减退、结节易复发等不良反应[15]，不建议长期使用。青霉胺等也常可引起多种皮肤改变、血象异常等。结节严重者可采用手术治疗[7]，但往往长期效果不佳，易在关节周围形成疤痕、肉芽组织增生等，影响关节活动及美观[16]。

结节属于中医学“筋结”“筋瘤”范畴，与痰瘀阻滞经络、关节有关。《灵枢·刺节真邪》指出：“有所疾前筋，筋屈不得伸……发为筋溜。”热毒闭阻、血瘀阻络，痰凝瘀滞于皮下而成结，痰瘀闭塞而促成痰核结节[17]。气机阻滞，则血行不畅，易致痰瘀阻结[18]。针刺具有疏通经络、扶正祛邪和调和阴阳平衡等作用，通过针刺使脉道通利、气血流畅，从而“解结”，以达到“通则不痛”“通则不结”的目的[19]。此外，针刺还有“宛陈则除之”的作用，《素问·阴阳应象大论》：“血实则决之”，即通过针刺放血可使局部瘀结、瘀滞等随针而散，对整体也起到活血化瘀、祛邪通络之效。有研究发现针刺可通过提高巨噬细胞的数量和功能，控制炎症、调节免疫功能，从而起到很好的控炎、消炎以及调节免疫应答的功效[20]。

《济生方·痹》：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成此痹也。”《临证指南医案》：“痹者，闭而不通之谓……风寒湿三气得以乘虚外袭……留注凝涩而得之。”痹证的成因与正虚邪侵、经络不通则痛有密切关系。久病正虚邪恋，虚实夹杂，邪郁经络日久成瘀结。痹证以风邪为要，周身关节游走性疼痛。故取穴应上下兼顾、阴阳配合。风池具有祛风通络之功，可缓解颈、肩、背等诸关节疼痛。大椎为诸阳之会，能通经络、调阴阳，对热痹疼痛具有很好的消瘀散热、通利关节之效。曲池位于肘部，能清外热降内火，可有效缓解上肢关节红肿热痛。“治风先治血，血行风自灭”，故临床常取血海、风池上下配合，祛风活血，通利关节。针刺足三里可扶正健脾，又能缓解膝及下肢关节疼痛。此外，阴陵泉、三阴交配合足三里既可祛湿通络、缓急止痛，又可补虚扶正、调补阴阳。

阿是穴又名“天应穴”“不定穴”，《备急千金要方》：“言人有病痛，即令捏掐其上……即得便快成痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也。”其理论源于《灵枢·经筋》中“以痛为输”。阿是穴具有很好的反应病变部位和治疗疾病的双重作用[21]。通过针刺阿是穴可使指令性信息以最快的速度和最佳的路线传输到大脑高级神经中枢，调动体内中枢神经递质，对症性调控机体病变部位，并释放大量能量物质以提高机体免疫能力，起到消炎、驱痛和提高代谢率的目的[22]。通过针刺入结节内部，可刺破纤维肉芽组织，使其内部的胶原纤维、细胞碎片、纤维蛋白等物质随出针后的血液、浆液等流出，以达到软化或缩小结节的作用。

通过本研究发现，针刺基础穴及阿是穴配合药物治疗对类风湿结节具有一定的临床疗效，可改善部分血液指标及患者关节症状。针刺作为一种绿色环保的治疗手段，具有较好的可操作性，今后可扩大样本量，改进试验设计，进一步跟踪研究针刺疗法对类风湿结节的疗效及预后情况，以期服务临床。