“骶四针”治疗慢性盆腔疼痛疗效观察

沈菲，傅瑞阳，段志芳

(浙江中医药大学附属湖州市中医院，湖州 313000)

慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain， CPP)是指发生在女性盆腔、腰骶部、腹部或臀部的非周期性疼痛性疾病，持续6个月以上[1-4]。2010年出版的欧洲泌尿学杂志指南，把 CPP定义为女性患者在骨盆相关结构中的一种良性疼痛。流行病学发现，我国成年妇女的CPP发病率约为15%，约占妇科门诊的10%、子宫切除术的10%～12%、腹腔镜检查的40%。CPP病因复杂，其发病的生理病理学原因尚未明确，涉及妇科、神经、消化、泌尿等多个系统疾病[5-6]，如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、间质性膀胱炎、肠易激综合征等疾病，给临床诊治带来了难题。

中医学认为CPP属于“妇人腹痛”“经行腹痛”“腹中痛”“产后腹痛”等范畴[7-8]，认为气滞血瘀是CPP发生和进展的主要病因病机[9-10]，其起病原因虽有不同，但其产生疼痛的机理均可由于瘀血阻滞冲任、胞脉失畅，导致“不通则痛”[11-12]。

常用的治疗方法有西药、中医、物理及手术治疗等，西药有镇痛药、抗抑郁药及抗癫痫药、激素类药物等[13]，中医常用中药内服外敷、灌肠及针灸治疗，物理治疗[14-15]如生物反馈电刺激[16]、低频脉冲电疗法[17]。但口服西药半衰期短，容易产生胃肠道反应，精神类药物不良反应较多，影响患者生活质量；手术是一种创伤，可能给患者带来术后并发症的痛苦。

针灸治疗CPP采用阴部神经刺激的方法[18-19]，在临床上取得了较好的疗效，且不良反应少，又可降低复发率。研究发现[20]，对骶部4个特定穴位进行电针刺激可兴奋阴部神经，抑制中枢痛觉神经过敏或痛觉异常，达到镇痛目的。本研究旨在观察“骶四针”治疗女性CPP的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年9月至2018年8月在湖州市中医院针灸科和妇科就诊的40例CPP患者，根据随机数字表法分为治疗组和对照组，每组20例，治疗组脱落1例，因工作原因无法配合完成，实际治疗组 19例，对照组20例。脱落率为2.5%(小于10%)。两组年龄、病程、治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照曹泽毅主编《中华妇产科学》(2版)[21]、乐杰主编《妇产科学》(7版)[22]中有关标准。①既往盆腔炎疾病病史，慢性盆腔疼痛持续6个月以上，非周期性、对非阿片类药物治疗无效。②症状包括腰骶酸痛、下腹疼痛，疼痛常在劳累、月经前后及性交加重。③体征包括下腹部压痛、反跳痛；宫颈举摆痛；子宫常呈后倾后屈，活动度受限或黏连固定，可伴压痛；子宫一侧或双侧条索状增粗或片状增厚，可伴压痛；宫骶韧带增粗、变硬，可伴有触痛。④血常规可有白细胞或中性粒细胞轻度升高；血沉检查稍增快；CRP可达正常上限值；B超检查部分患者子宫直肠陷窝有积液，子宫后位，一侧或双侧附件炎性包块；阴道或子宫颈分泌物涂片检查可见到大量白细胞。

1.2.2 中医诊断标准

中医证候分类标准参照《中药新药临床研究指导原则》[23]、《中医妇科学》[24]。

气滞血瘀证：主症包括下腹胀痛或刺痛；腰骶胀痛；经行腹痛加重。次症包括月经夹血块，量多，色黯；瘀块排除则痛减；经前情志抑郁，烦躁易怒；胸胁或乳房胀痛；带下量多，色黄；低热起伏。舌体紫黯，有瘀斑、瘀点，苔薄，脉涩或弦涩。

上述证候主症≥2项，次症≥3项，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准。②年龄18～50岁，已婚或未婚有性生活史。③VAS评分≥3分。④月经周期 28～35 d，周期规律。⑤患者自愿参加，知情同意。

1.4 排除标准

①不能或不愿参加量表调查的患者。②急性盆腔炎，或合并盆腔脓肿者。③经检查证实由子宫肌瘤单个瘤体大于3 cm、妇科肿瘤、盆腔瘀血综合征等其他病症引起。④严重心电图异常者；合并肾、肝、造血系统等严重疾病；无法合作，如精神病患者。

2 治疗方法

2.1 对照组

2.1.1 中药灌肠

中药灌肠方[25-27]为川楝子、川芎、延胡索各10 g，当归30 g，益母草、白芍、红藤各20 g，乳香、没药各15 g，炙甘草 3 g。每日 1剂，将上述药物加水煎至100 mL进行保留灌肠。经期不进行保留灌肠，月经干净后开始。隔日治疗1次，10次为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.1.2 腹部中药薰药

薰药方为三棱、莪术各15 g，蒲公英、紫花地丁、败酱草各30 g，牡丹皮、丹参、桃仁各15 g。将上述药物煎至 200 mL/袋，将中药倒入薰药仪，于下腹部熏蒸。隔日1次，每次薰药30 min，经期停用，10次为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.2 治疗组

在对照组基础上加用“骶四针”治疗。取“骶四针”经验穴(见图1)。

图1 “骶四针”示意图

上点位于骶骨边缘旁，平第 4骶后孔水平。使用0.40 mm×100 mm长针直刺，针刺深度为 80～90 mm，使针感达尿道或肛门。下点位于尾骨尖旁开 0.5寸，使用100 mm长针，向外侧(坐骨直肠窝方向)斜刺80～90 mm，使针感达尿道。穴位均为双侧，针感达到后同侧穴位接G6805电针仪。电针采用连续波，频率2.5 Hz，强刺激以患者不感到难受为度，每次持续 60 min。隔日1次，10次为1个疗程，共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

视觉模拟量表(visual analogue scale， VAS)，在0～10 cm标尺上标出疼痛的严重程度，相应刻度值即为分值，0分为无痛；1～3分为轻微疼痛；4～6分为明显疼痛，影响休息，但可耐受；7～10分为剧烈疼痛，难以耐受，饮食、休息、工作均受到影响。治疗前后各评1次。

3.2 疗效标准

治愈：症状及体征均消失，腹部无压痛。

有效：下腹部症状好转，腹部压痛减轻。

无效：下腹部疼痛、坠胀等症状及腹部压痛加重或无明显改善。

3.3 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件分析。治疗前后比较，将治疗前后数值进行正态检验、方差齐性检验，符合则用配对t检验，否则用配对样本比较的Wilcoxon符号秩检验。两组间比较，对两组数值进行正态检验、方差齐性检验，符合正态性、方差齐则进行两样本t检验，否则采用两个独立样本比较的Wilcoxon符号秩检验。计量资料t检验用均数±标准差表示，秩和检验结果采用中位数(四分位间距)。等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

对照组总有效率为 70.0%，治疗组总有效率为89.5%，两组疗效比较差异有统计学意义(Z=-2.004，P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗后 VAS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.01，P＜0.05)；治疗组治疗后VAS评分低于对照组(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较 (,分)

表3 两组治疗前后VAS评分比较 (,分)

注：与同组治疗前比较1)P＜0.01，2)P＜0.05；与对照组比较3)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 19 7.41±1.56 2.05±1.081)3)对照组 20 8.37±1.40 4.07±0.732)

4 讨论

慢性盆腔疼痛的原因复杂，主要涉及生殖系统，与泌尿、消化、神经等多个系统疾病相关，给患者的健康和生活质量造成严重影响[28]。临床上尚无确切的治疗方案，给临床诊疗带来了挑战。西医多应用药物[29-30]、手术[31-32]治疗CPP，虽然对于CPP原发疾病的疗效较好，但对于 CPP相关症状的改善效果却并不明显，综合疗效一般。另外，药物治疗引发的不良反应也相对较多，且复发率较高，而手术治疗不适用于育龄妇女，费用昂贵，探寻一种安全、有效的新型治疗方案已经成为CPP临床治疗的迫切要求。

针灸治疗该病历史悠久，积累了丰富的临床经验，在改善本病局部血循环障碍、炎性粘连[33]及纤维化[34]有明显的优势。中医学认为本病主要病因病机可概括为湿热、血瘀、气滞三方面，湿、热、瘀常互结为病[35-36]。临床上以气滞血瘀居多。吴志强等[37]采用针刺四髎穴治疗CPP总有效率为89.87%，对照组为75.32%，差异有统计学意义(P＜0.05)。向东方等[38]观察薄氏腹针治疗CPP的疗效，主穴取中脘、下脘、气海、关元、中极、外陵，总有效率为89.6%。耿强[39]选择CPP患者35例，用调神化浊针刺法，主穴取秩边、内关、百会、阴陵泉、中极、行间，总有效率为65.71%；治疗组治疗后疼痛综合评分较治疗前有明显的降低(P＜0.01)。针灸治疗CPP疗效确切。

研究表明，针刺盆底部穴位可刺激阴部神经[20]，阴部神经是会阴的感觉和运动神经，支配尿道括约肌、尿道引道括约肌、会阴浅横肌、秋海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴深横肌、肛门外括约肌及肛提肌。因此，刺激阴部神经可直接抑制中枢神经痛觉敏感或痛觉异常[40]。疼痛具有个体差异性，疼痛VAS评分法具有较高的信度与效度[41-42]。

本课题观察“骶四针”治疗女性CPP的临床疗效，采用100 mm长针在骶部穴位深刺，适当提插捻转，使针感达到前阴或肛门，直接刺激盆底阴部神经，抑制痛觉，从而改善症状。但针刺的深浅和补泻手法有待开展更规范的临床研究，以及治疗前后妇检、血流[43]、盆腔B超[44]检查等客观指标，以探讨“骶四针”对盆腔疼痛的治疗作用及机制。