叙事护理对膀胱镜检查患者依从性及并发症影响

2019-12-17卓冬砚

中国继续医学教育 2019年34期

卓冬砚

膀胱镜检查是以明确诊断和治疗疾病为目的的侵入性手术。常用于明确膀胱病变和病变组织活检，取出异物和双J 管的插入与取出，以及上尿路逆行造影等。但是，术后引起的相关并发症，严重影响患者生活质量[1-2]。患者惧怕疼痛，术后血尿和感染等带来不适，甚至产生焦虑、抑郁负性情绪，依从性和术后并发症等受到较大影响[3-4]。叙事护理是指在叙事医学尊重、倾听、共情的人文关怀基础上，把后现代心理学当中的叙事治疗的模式、理念和方法与临床护理相结合，所产生的这种新的心理护理的模式和方法。近年来广泛应用于临床各专科。现将我院泌尿外科应用叙事护理干预后患者的依从性，焦虑、抑郁症状评分、疼痛评分和护理质量评分改善情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院泌尿外科2016 年3 月—2019 年3 月100 例行膀胱镜检查的住院患者，按照入院先后顺序进行分组对照研究。本研究患者共100 例。男64 例，女36 例；年龄20～66 岁，中位年龄46 岁；文化程度为初中或以上学历。血尿、镜下血尿和反复尿隐血阳性28例，膀胱癌术后状态22 例，上尿路取石术后状态50 例。本研究中单纯性膀胱镜检查36 例，检查并病变组织钳取10 例，其中病检后电凝止血4 例，单J 管取出48 例，更换单J 管2 例。本研究先请患者签署知情同意书后，并报院伦理委员会批准。将100 例患者按照膀胱镜检查顺序随机分成两组（见表1），每组各50 例。

1.2 方法

1.2.1 对照组常规围手术期护理。术后口服左氧氟沙星0.5 g，每日一次；盐酸坦洛新0.2 mg，每晚一次。

1.2.2 观察组在对照组基础上给予叙事护理。（1）收集患者信息，编写访谈提纲：入院时，全面收集患者信息，主要了解患者性格特点和目前心理活动状况。了解患者对膀胱镜检查的认知度与期望；了解膀胱镜检查的原因及对原发病的认识；重点掌握患者对该项检查的态度和负性情绪。指导患者填写汉密顿17 项抑郁评分量表和焦虑14 项评分量表[5]，行抑郁状态和焦虑症状严重程度评分。在编写访谈提纲时，参照评分结果和患者的其它信息，将每位患者的负性心态与心理干预措施作为核心内容。（2）深入交流访谈，确立以减轻疼痛为主线，负性情绪干预、全程心理支持为主题，根据访谈提纲要求，与患者面对面耐心交流。适时引导患者述说膀胱镜检查的原因等有关故事。干预小组注意收集以疼痛为线索的相关资料，如患者述说最担心膀胱镜检查后，出现急迫排尿，尿痛和血尿持续时间过长，不便社会交往、影响上班和外出郊游等问题，对医生提出手法轻柔、减少损伤等要求。干预小组将搜集的资料整理提炼，确立以减轻疼痛为主线，负性情绪干预、全程心理支持为主题。（3）个性化叙事护理干预，提高患者依从性，自术前和术后住院期间，就患者担心的尿急、尿痛和血尿问题再行4～5 次叙事干预。向患者阐明膀胱镜检查采取尿道黏膜表面麻醉，并在器械上涂上足够的石蜡油，以确保插入时减少对尿道黏膜擦伤。对于曾做过膀胱镜检查的患者，会述说膀胱镜插入时尿道疼痛和检查时膀胱胀痛的经历。此时，护士用通俗语言讲述麻醉、疼痛和情绪之间的关系，强调快乐向上的正性情绪有减轻疼痛的作用，增强患者心理弹性[6-7]。阐明我们采取直视插入法和连续灌流膀胱冲洗，避免盲插所导致的尿道损伤和膀胱冲洗液灌注过多引起膀胱痉挛性剧烈疼痛。予以患者正性心理支持，减轻压力，避免带着不良情绪做检查。向患者发放简易排尿日记表和记录方法。（4）问题外化转移注意力，寻找例外故事，缓解术后并发症，把术后排尿急迫、疼痛和血尿命名为“一过性不适排尿”。用通俗易懂语言告知患者，“一过性不适排尿”是因插入和拔出膀胱镜时，敏感的尿道黏膜受到轻微刺激所致，血尿是尿道轻微擦伤或病变组织钳取时损伤引起。明确告诉患者，转移注意力，不要把注意力放在排尿问题上，配合药物治疗，3～5 日即可康复。引导患者放下包袱，走出心理阴霾，提醒患者转移目标是心情放松的有效方式。（5）构想未来的故事，寻找幸福归属感：膀胱镜检查结果表明，多数患者会开心出院，部分患者因疾病确诊需要继续治疗。干预小组要密切关注查出膀胱癌和膀胱癌复发的患者，化消极因素为主动配合，邀请术后同病住院患者之间进行交流；建议患者与之相同职业、相似经历和相似病情等共同点的亲友、同事等人，相互面对面或电话、微信交流，让患者从中找到归属感[8]。引导患者，构想康复后，与家庭成员、亲朋好友一起生活和社会交往的故事情景，畅享生活质量提高时的幸福感，从而强化心理弹性，提高主动配合治疗的自觉性。

1.2.3 观察指标（1）负性情绪状况测评：分别记录入院时和术后第3 天抑郁状态和焦虑症状严重程度评分。（2）膀胱镜检查患者依从性。（3）疼痛评分：术后第3 天，采取视觉评分法[9]进行疼痛评分。（4）排尿次数：患者术后第3 天24 h 排尿次数。（5）患者满意度：术后第三天，患者对护理质量做出评价。参照李克特5 级量表评分法[10]对护理质量评定分数。

1.2.5 统计学方法采取统计学分析软件SPSS 22.0 统计分析。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05 时表示差异有统计学意义。

2 结果

两组术后均无发热，个别患者出现一过性肉眼血尿，自行消失。观察组全部实施膀胱镜检查术；对照组5 例自动出院，3 例给CT 或MRI 检查，确诊血尿为肾或输尿管结石所致。两组干预前焦虑和抑郁评分比较无差异（均显示P＞0.05）见表2。干预后两组依从性比较，差异显著，P＜0.01（表2）；观察组术后第3 天疼痛评分和24h 排尿次数均低于对照组，患者满意度评分高于对照组（表3）；焦虑和抑郁评分比较，差异显著（P＜0.01），见表3。

3 讨论

行膀胱镜检查的患者往往因恐惧、紧张，术后尿道刺痛，尿频和血尿而产生负性情绪。采取心理护理、舒适护理和全程干预等措施可提高其依从性，减轻疼痛和其他并发症。疼痛是一种存在组织损伤或潜在损伤的不愉快的主观感觉和情感体验[11]，而情感体验则是发生在脑的高级部位（大脑皮质）的一种情绪反应[12]。膀胱镜检查引起的最大不适是疼痛，对患者采取心理干预，化负性情绪为正性心态，增强患者心理弹性，增加患者对疼痛的应对能力，就能够有效减轻患者对疼痛的情感体验。多项研究表明，采取心理干预措施，疼痛程度可明显减轻。由于膀胱镜检查具有强侵入性和必须暴露隐私部位，检查前患者有不同程度的焦虑、抑郁，甚至拒绝接受。本研究对照组中50 例，其中42 例（84%）接受膀胱镜检查，8 例（16%）拒绝。曲博[13]报道，支持性心理疏导，可降低患者负性情绪的发生率和改善焦虑、抑郁状况，以积极乐观的正性心态面对手术治疗，并可降低或缓解并发症。本研究结果表明，两组焦虑、抑郁评分及接受膀胱镜检查的依从性比较均有明显差异（P＜0.05）。术后第3 天，观察组24 h 疼痛评分和排尿次数明显低于对照组，患者对护理质量满意度评分高于对照组，两组比较，均显示P＜0.05（表2）。这一结果，也支持负性情绪对手术患者会产生不良影响这一论断。

膀胱镜检查术后尿道疼痛和排尿时疼痛加重，影响或加重患者焦虑和抑郁状态。因此，叙事护理提纲的编写，要以减轻疼痛为主线，负性情绪干预、全程心理支持为主题，增加患者对疼痛的心理弹性。“一过性不适排尿”的命名，为患者深受困扰的排尿疼痛外化。将“疼痛”化为“不适”，且为“一过性”现象。强调了疼痛是膀胱镜检查的常见并发症，并非患者本人所致。由于该命名未涉及患者心理因素，在叙事干预过程中，更容易加深与患者的情感交流和沟通，及时获得反馈信息，清除消极因素；在寻找例外故事时，患者很容易回忆放松压力、转移注意力，排尿轻松自如，仅有轻微不适感的故事；在构想未来故事时，患者会畅想通过膀胱镜检查，获得及时诊断和治疗的良好结果，以及重构幸福生活的故事。干预小组要与患者共同观察排尿日记，以排尿次数逐渐减少、疼痛逐渐减轻的事实，坚定患者信心，增强患者心理弹性；还要嘱咐患者多饮水，防止尿液pH 值过低，酸性尿液刺激，加重疼痛感受。

我们认为，心理因素，负性情绪影响，对患者能否接受膀胱镜检查和检查后尽快康复具有重要作用。以个性化、人性化心理治疗模式的叙事治疗，应用于膀胱镜检查手术的围手术期心理干预，以减轻疼痛为主线，负性情绪干预、全程心理支持为主题，增加患者对疼痛的心理弹性。在缓解患者焦虑和抑郁状态，增加患者依从性，改善术后并发症，促进术后康复和提高护理质量方面效果明显，有较好的临床推广应用价值。