局麻无管化经皮肾镜取石术78例报告

龙大治 彭雪薇 熊思清 傅恩君 黄冬莲

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）作为治疗上尿路结石的重要手段已得到广泛应用[1]。但传统PCNL一般需采用硬膜外麻醉或全麻，且术后多需留置肾造瘘管和双J管，所以总的住院时间较长且治疗费用较高。随着快速康复外科理念的深入人心，对不复杂的上尿路结石，在兼顾PCNL 手术的安全与效率的同时，尽可能减少围手术期时间和加速患者康复，是许多国内外泌尿外科专家共同努力的方向[2]。笔者于2017 年1月—2019 年5 月，对78 例上尿路结石患者在局麻下施行无管化PCNL，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组78 例，男36 例、女42 例，平均年龄（54.7±19.4）岁；左侧45 例，右侧33 例。肾结石52 例，输尿管上段结石17 例，输尿管上段结石合并肾结石9 例。结石大小（2.3±1.1）cm。有开放手术取石史11 例。病例入选标准：结石相对集中；结石远端无梗阻；仅有单一的皮肾通道，且皮肾通道建立顺利；术中无明显收集系统穿孔；镜检无结石残留，无需经原通道二次手术取石；手术顺利，无邻近脏器损伤，碎石取石时间在60 min 内。病例排除标准：严重心肺功能障碍；严重凝血功能障碍；严重尿路感染或肾积脓；孤立肾；婴幼儿、孕妇和病态肥胖者。所有患者术前均经彩色多普勒超声、腹部平片（kidney-ureter-bladder radiograph，KUB）+静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）及CT 确诊。合并高血压病、糖尿病、泌尿系感染等相关内科疾病者术前行药物治疗。术前均经医院伦理委员会批准并获患者及家属知情同意。

1.2 研究方法

术前30min 给予盐酸哌替啶50 mg、盐酸异丙嗪25 mg 肌肉注射，双氯芬酸钠栓50 mg 塞肛。截石位下患侧逆行插管后改俯卧位。B 超扫描确定穿刺点和穿刺方向，以2%利多卡因15～20 mL 于穿刺点并沿拟定穿刺路径行局部浸润麻醉。然后在B 超引导下穿刺建立并扩张皮肾通道至12～18 F，置入7 F 超细肾镜或8/9.8 F输尿管镜，寻及结石后予钬激光碎石取石，仔细镜检和超声探查确定结石取净后，留置双J 管（结石远端没有尿路梗阻，无输尿管狭窄、炎性息肉等，不留置双J 管）。监视下将外鞘退至肾盏边缘，降低冲洗压力，观察无明显出血后直接拔除外鞘，不留置肾造瘘管。术中常规心电监护。根据结石大小、出血量、是否有肾积脓以及患者生命体征变化等情况，确定手术时间。

1.3 评价方法

通过Clavien-Dindo 分级系统对术中、术后并发症进行分级，评价手术可行性与安全性。通过视觉模拟疼痛评分（visual analogue score，VAS）及镇痛药的需求评估疼痛程度。术后1 d，复查KUB或者CT 无残留结石或残石直径＜4 mm，确定结石清除率。

1.4 统计学方法

运用SPSS 14.0 软件进行统计分析，计量数据用（±s）表示。采用Logistic 多因素分析PCNL 并发症发生的影响因素，包括年龄、性别、身体质量指数（BMI）、术前血红蛋白、高血压、糖尿病、肾功能不全、尿路感染、同侧开放手术史、结石大小、结石数量、肾积水程度、通道大小和手术时间。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本组78 例手术均顺利完成，其中18 例双J 管亦未留置（完全无管化）。穿刺成功率100%，手术时间（28.5±17.8）min；术后留置尿管（1.2±0.8）d；术后住院（2.5±1.5）d；结石清除率98.5%。术中VAS 评分（4.1±2.8）分，术后6h VAS 评分（3.5±1.7）分。按照Clavien-Dindo 分级系统，本组Ⅰ级并发症19 例（24.35%），无Ⅱ级以上并发症发生。Ⅰ级并发症中，术中6 例出现疼痛无法耐受，经加用镇痛药后好转；术后发热13 例，体温＞38.5℃，经加强抗感染治愈。经Logistic 多元回归分析，术中需镇痛药的相关危险因素主要是结石数量、通道大小；术后发热的相关危险因素主要是术前血红蛋白值、尿路感染和肾积水程度（表1）。随访3～32个月，所有患者未出现肾周感染、肾周尿囊肿等并发症。

3 讨论

自上世纪八十年代国内引进经皮肾镜取石术后，PCNL 现已广泛应用于上尿路结石的治疗，取得了良好的疗效。尽管PCNL 作为一项成熟的手术方式，穿刺路径的选择、精准化穿刺技术和程序化的手术步骤等已基本达成共识，有效的提高了结石清除率、降低了手术并发症。然而由于该技术开展年代差异、各地发展不均衡，在麻醉方式、X 线或B 超辅助引导建立皮肾通道以及术后无管化等细节处理方面学者们始终有不同的观点。

表1 术中需镇痛药、术后发热的多因素分析结果

全麻或椎管内麻醉目前仍是PCNL 最常见的麻醉方式。全身麻醉优势在于术中便于麻醉管理，较适合结石体积较大和手术时间长的患者，但全身麻醉费用高，术前需较长时间禁食水，并可能导致肺不张、肺部感染等并发症，且术后易出现恶心、呕吐等不良反应。椎管内麻醉缺点在于患者耐受性较差，术中易出现低血压，术后还可能出现头痛、腰痛等麻醉相关并发症[3]。国内邱智[4]等对因高危因素不能耐受全麻或椎管内麻醉的上尿路结石患者行局麻下PCNL，认为局麻是对常规麻醉方式的一种有益补充。Ecke[5]、邹义华[6]等认为局麻下行PCNL，简单、方便、经济实用，患者术前无须灌肠和禁饮食，术后可以早期进食，对患者生理和心理影响较小；术中方便患者配合术者穿刺操作，可充分利用呼吸运动对肾脏位置的影响，指导患者于特定呼吸时相屏气后穿刺，从而增加穿刺目标肾盏的精准性。

在建立皮肾通道上，B 超引导穿刺与X 线相比，具备以下优势：（1）X 线定位是平面图像，B 超则可提供患侧肾脏收集系统的三维立体图像和肾脏临近脏器图像，并可实时动态监测穿刺针走向，减少穿刺副损伤，提高首次穿刺成功率。（2）避免了X 线机下因反复穿刺导致的出血和射线对医生及患者的辐射。（3）B 超设备简单，相对灵活方便，术中可反复操作探查检测残留结石情况。（4）X 线定位穿刺点往往所提供穿刺点区域及进针方向范围较大、穿刺路径较长，局部浸润麻醉路径很难与实际经皮肾穿刺路径一致，导致局麻效果不理想[6]。但B 超亦有其不足之处：图像相对抽象，穿刺时易受呼吸、肋骨、肥胖等因素干扰，且无法监测导丝位置和通道扩张过程；术中探查残石又易受肾内气体、血块和肾周积液等干扰。有学者结合B 超和X 线的优点，采用B 超联合瞬时X线定位，缩短建立皮肾通道时间和手术时间[7]。本组病例均为局麻下手术，且结石相对简单集中，我们采用B 超引导穿刺，皮肾通道建立满意。

传统PCNL 术后需留置肾造瘘管和双J 管，增加了患者肾造瘘口疼痛不适、术后继发出血、尿外渗和逆行感染等风险[8]。随着手术技巧的精炼、患者需求的提高，有学者对部分有选择性的患者，PCNL 术后不留置肾造瘘管（无管化PCNL）甚至肾造瘘管及双J 管均不留置（完全无管化PCNL）[9-11]。无管化PCNL 的适应证目前尚无统一观点，但大多数观点认为无管化PCNL 对病例的选择有更严格的指征，要求术者有丰富的手术经验以及术中对是否可行无管化的准确判断。Sebaey A[12]等认为只要术中无大出血、镜检无结石残留，就可考虑无管化。越来越多的研究表明对选择的病例实行无管化PCNL 并不会增加术后并发症，且能改善患者术后生活质量，减少术后镇痛药物的使用和肾造瘘管等异物引起的无菌性炎症，缩短住院时间及减少费用。

结合前述局麻及无管化的优势，我们选择性对78 例上尿路结石患者在局麻下施行无管化PCNL，体会：（1）结石不宜过于复杂，相对集中，常规使用负压吸引外鞘，单通道完成手术且碎石取石时间在60 min 内。手术时间过长可引起收集系统黏膜充血、水肿，增加术后出血风险。术中内镜摆动角度过大、集合系统灌注压力过高，均会明显增加患者疼痛感。本组病例术中VAS 评分7 分以上者6 例，均为多发结石相对分散者。（2）积水不宜过重。重度肾积水肾实质菲薄，拔管后肾实质张力不足、回缩迟缓，术后无管化往往易出现尿外渗、肾周积液。（3）盐酸哌替啶对内脏器官镇痛效果良好，但部分患者肌注后会有头晕甚至出现恶心、呕吐等症状，配合异丙嗪肌注，可极大减少副反应；2%利多卡因浸润麻醉对穿刺通道和肾周穿刺引起的疼痛效果良好，同时结合应用双氯芬酸钠栓塞肛可以达到很好的镇痛效果。（4）精准穿刺建立皮肾通道。采用B 超引导下V.I.P 原则，最大限度的以最小损伤实现最大程度的取净结石[13]。（5）根据结石大小尽可能建立较小的皮肾通道。Haghighi[14]等认为超微通道PCNL 相对标准通道PCNL出血少、住院时间短、输血率低和术后疼痛轻。本组78 例患者中，12 F 通道3 例，14 F 通道49 例，18 F 通道26 例。多因素分析结果显示通道大小与患者疼痛呈正相关性。（6）既往观点认为留置肾造痿管有着压迫止血、外引流和经原通道行二期手术的作用。但我们在临床中发现肾造瘘管往往无法有效压迫穿刺通道止血，反而增加术后因患者活动摩擦出血可能性。因此在手术顺利无大出血且内引流通畅、镜检无明显结石残留无需为二期取石留通道的情况下，我们常规不留置肾造瘘管。本组手术相关性Ⅰ级并发症19 例（24.35%）其中13 例（16.67%）为术后发热，无Ⅱ级以上并发症发生。

综上所述，对有娴熟经皮肾镜手术经验的术者，严格选择病例在局麻下实施无管化经皮肾镜取石术安全、有效，术后疼痛轻、恢复快，还减少了麻醉相关并发症及费用，值得临床推广应用。但由于研究时间尚短、病例较少，以后需要扩大样本及多中心研究，同时和其他治疗方式对比来进一步确定局麻无管化PCNL 的临床适应证及其治疗效果。