公立医院医保管理在绩效考核体系中的运行

陈莹

2018 年的国家机构改革中，迎来了最后一个揭牌部委—国家医疗保障局。医疗服务价格制定与调整的改革、药品流通中的集中招标采购改革、医保支付方式改革等围绕医药、医保、医疗推进的“三医联动”，值得期待。其中，医保扭亏为盈为“一赢”，除了医改政策方面的支持，公立医院自身必须要有所作为，思想上要有决心破除公立医院的逐利性，改变大量投入转化为不必要诊疗的局面。医保质量与医疗质量同样重要，本院已经建立和完善了一系列规范完整的医保管理制度、管理措施和服务流程，通过对医保费用质量的考核管理倒逼医疗服务质量提升，成效显著。

1 医保管理绩效考核的社会背景

根据党的十八大、十九大精神和《国务院关于印发“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78 号）要求，按照党中央、国务院和江苏省决策部署，着力解决群众看病就医问题，把深化医改作为保障和改善民生的重要举措，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，加快推进公立医院综合改革[1]，围绕医药、医保、医疗推进三医联动。新医改方案的出台，如分级诊疗政策、药品零加成、耗材零加成等政策的实施、医疗服务价格的重大调整等给我国公立中医医院带来越来越多的挑战[2]。在当前公立医院改革背景下，院领导迅速提升医院的发展思路，树立鲜明的指导思想，主要包括：正确处理社会效益与经济效益的关系，将社会效益放在首位，全心全意为群众健康服务；正确处理医患利益的关系，树立以患者为中心、患者利益第一的观念；增收与节支并重，依靠改善服务质量、提高服务人次，合理增加收入；保持和发扬中医特色、增强中医药科研能力、弘养祖国传统医学。中医医院尤其迫切地需要一套体现中医特色的个性化绩效管理模式，以保持其核心竞争力，实现可持续发展[3]。

2018 年，医院在坚持院科两级负责制、调动全院职工积极性，在多劳多得、优劳优酬、坚持同比增长、保证医院经济可持续发展的总原则下，制定了详细的奖励性绩效分配细则。与此同时，一套涵盖医疗、护理、院感、行政管理等部门的绩效考核制度也应运而生。

结合医保合理检查工作目标，对落实医疗核心制度、规范合理用药、合理检查、合理治疗、规范医疗服务行为等方面的要求，医院医保管理关注度日益提高。医疗市场竟争激烈、民营医院实力增强，新医改方案强调公立医院的公立性、政府补偿又严重不足，我国已经允许医生多点执业，再加上事业单位编制的逐步取消，会导致公立医院逐渐地丧失先天优势[4]；医保结算风险已成为医院财务风险防范要点，同时还要解决医保基金的有限性与医疗服务的无限性之间的矛盾。有效的路径就是向管理要效益，解决的办法就是让医保管理参与到绩效考核中来，达到控制医保患者均次费用、床日费用、医保患者自费率等的目的。

2 医保管理绩效考核的管控措施

2.1 医保住院医疗费用的支付政策

各级政府为了解决百姓“因病返病、因病致病”“看病难、看病贵”的难题，加强了对医疗机构的监管，出台了一系列政策措施[5]。2018 年职工医保住院医疗费用实行总额预付，基金年预付总额为3 660 万元，医保目录外费用占比为10%，当年度出院人次要求达到上年度的105%，每低1 个百分点、基金总额决算减少1 个百分点，年度考核实行总额控制，施行超额不补、节约奖励的政策。从运行过程看，医改后加强医保总额预付的管理显得更加重要，合理使用医保基金和控制不合理费用成为医院医保发展的重点，进而为深化医改奠定良好的基础[6]。居民医保除按病种定额结算方式的疾病外，主要延续2013 年开始实施的按床日付费支付政策，按机构分类、疾病分类、病程分段确定支付标准，同样施行超额不补、节约奖励的政策。

2.2 绩效考核指标的设计

对于各级医院来说，以往更多停留在理念层面的“精细化管理”，现在必须有更为切实的落地措施并对实施效果加以考评并不断改进[7]。依据职工医保总额预付和居民医保按床日付费的支付方式和管控指标要求，考核方案具体设计了四个指标：职工医保次均统筹指标、职工医保统筹比指标、居民医保次均盈亏指标、居民医保可报比指标。医保管理绩效考核在全部绩效考核模块中占比20%，具体考核内容：（1）职工医保次均统筹指标：超过指标1～500 元扣1 分，超过指标501～1 000 元扣3 分，超过指标1 000 元以上扣5 分；（2）居民医保次均盈亏指标：低于指标1～500元扣1 分，低于指标501～1 000 元扣3 分，低于指标1 000 以上扣5 分；（3）职工医保统筹比指标和居民医保可报比指标：实际完成指标每下降2%扣1 分。

2.3 绩效考核指标定额的制定

各临床科室的具体定额参考了前三年的完成数据，其中又以相临期2017 年的数据为主要参考值，同时捕捉临床科室新技术新项目的发展动态，以及临床科室病种的结构性调整状况，作为修订完善指标的重要依据。考核得分与临床科室绩效紧密相关，医保政策与管理得到空前重视。

2.4 绩效考核指标制定的意义

以居民医保盈亏指标和职工医保次均统筹指标为主要指标，前者着重提示考核科室关注农村合作医疗结算因素、保证结算正常水平，从而使医院保持可持续发展的动力；后者引导考核科室合理控制医疗费用，保证各科室之间统筹基金分配公平。居民医保可报比指标和职工医保统筹比指标为辅助指标，防范考核科室过度使用自费药品而达到保护参保患者利益的目的。

3 医保管理绩效考核的沟通辅导

为保障医院目标的实现，医院应建立绩效沟通反馈系统，并使之贯穿于绩效管理的全过程[8]。考核方案的实施离不开管理者与临床科室的绩效沟通，沟通包括制定绩效计划的沟通、绩效考核实施中的沟通、绩效评估与反馈的沟通。有效的沟通拉近职能部门和临床一线的距离，使得管理中存在的不足得到修正，让管理目标清晰可见而不是遥不可及。医保管理人员的沟通协调能力直接影响到医保管理质量，有效的沟通能取得参保患者的配合，医护人员的信任和尊重[9]。

3.1 制定绩效计划的沟通

管理者与员工的沟通工作必须重视，医院的愿景、战略目标必须得到员工充分理解和接受[10]。多方阐述考核逻辑，与临床科室进行了充分的沟通。医保基金的科室分配等同于资源配置，临床科室应珍惜资源，合理使用医保基金；制定定额标准是为了便捷临床科室管理，让资金使用更有效率。

表1 2018 年医保月度绩效考核指标

3.2 绩效考核实施中的沟通

鼓励临床工作质与量的提升，不认同费用水平的不合理增长。但对于新技术新项目的开展增加的费用，绩效考核开辟绿色通道，鼓励优势学科的发展。加强医院医保管理工作，能够有效的提高医疗服务质量，为患者带来更好的就医体验[11]。

3.3 绩效评估与反馈的沟通

医保既是医院的机遇，同时也是给予医院的挑战[12]。考核全局思维定位预防造成对科室的掣肘，阶段性回头看、着眼于季度总结和半年总结，目的在于既保证管控手段合乎规范又保证专科竞争力的提高。

4 医保管理绩效考核的管控效果

年度医保绩效考核管理效果显著。2018 年居民医保完成市合管办要求的住院费用可报比、次均住院费用、急危重症占比、平均住院日、7 天内再入院率等指标的要求，按床日付费结算结余150 万元。职工医保支付也从2017 年结算超支690 万元下降到266 万元，服务人次增加是超支的主要原因，出院人次增长率达8.7%，经陈情申诉后医保局追补109 万元，当年度职工医保实际超支额为157 万元。纵观2018 年医保管理全年，医保绩效考核不辱使命，基本完成医保费用管控的任务，实现宏观预设目标，更好地维护了参保患者的权益，也为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。